Lampiran 1
KOP SEKOLAH
... (tempat), ….. (tanggal)
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan cq. Kepala Bidang Ketenagaan Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di Watampone
Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bone melalui Kepala Bidang Ketenagaan untuk melakukan penambahan PTK baru pada aplikasi Verval PTK, sebagai berikut:
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat : Jl. …., RT…., RW….
Agama :
Pendidikan : ………(cth. S-1 Pendidikan Bahasa Indonesia) Mapel/Guru Kelas/Tendik :……… (cth. Bahasa Indonesia)
Email : ………. (Email Wajib dicantumkan)
Telp/HP : ……… (Wajib diisi)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Formulir isian penambahan PTK baru 2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. SK Pengangkatan sebagai Kepsek/guru/T.Administrasi 5. Fotocopy ijazah terakhir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala TK/UPT …
(nama)
NIP
Lampiran 1
FORMULIR PENGAJUAN PENAMBAHAN PTK BARU Identitas PTK
NIK : ………...(Sesuai dengan KTP Elektronik) Nama : ……….. (Nama sesuai dengan KK/KTP) Tempat Lahir : ……….. (Sesuai KK/KTP)
Tanggal Lahir : ……….. (format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nama Ibu Kandung :……… (Nama Ibu Kandung, sesuai dengan Kartu Keluarga)
Agama : ………..
Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda-Duda
Email : ………...(Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif)
Data Domisili
Kabupaten / Kota :………
Kecamatan :………
Alamat :………
Desa Kelurahan :………
Kode Pos :………..
Kepegawaian
Status Kepegawaian : ……….*(PNS / CPNS / PPPK / NON PNS/GTY) NIP : ……….. (isi jika status PNS/CPNS/PPPK)
Jenis PTK : ……….. (Silahkan Pilih Salah satu jenis PTK) * Pendidik (Guru)
a. Guru Mapel b. Guru Kelas
c. Bimbingan Konseling (BK) d. Teknologi Informasi dan
Komunikasi (TIK)
*Tenaga Kependidikan :
a. Tenaga Administrasi Sekolah b. Tenaga Perpustakaan
c. Laboran
d. Penjaga Sekolah
Jenis Mapel yang diajarkan : ………
Lembaga Pengangkat : ……….. (Silahkan Pilih salah satu Lembaga Pengangkat) a. Pemerintah Pusat
b. Pemerintah Provinsi c. Pemerintah Kab/Kota
d. Kepala Sekolah e. Ketua Yayasan
SK Pengangkatan : ……… (Nomor SK Pengangkatan Sekolah/sk pns) TMT Pengangkatan : ……… .. (Tanggal SK Pengangkatan Sekolah/ sk pns) Sumber Gaji : ………
*(APBN / APBD Provinsi / APBD Kabupaten / Sekolah / Yayasan)
Penugasan
Kecamatan : ………..
Sekolah : ……….
NPSN : ………..
Nomor Surat Tugas : ………(Sesuai SK Pembagian Tugas Semester ini) Tanggal Surat Tugas : ………(Sesuai SK Pembagian TugasSemester ini) TMT Tugas : ………(Sesuai SK Pembagian TugasSemester ini)
