SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI MAHASISWA S2 KERJASAMA P2TK PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………..
Tempat/tanggal lahir : ………..
Instansi Pengirim : ………..
NIP/No. Yayasan : ………..
Program Studi : ………..
menyatakan bahwa:
1. Saya akan mengikuti pendidikan pascasarjana, dengan mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh Penyelenggara Program Pendidikan Pascasarjana S2di Pascasarjana Universitas Negeri Malang sebagai tempat saya mengikuti pendidikan Pascasarjana.
2. Setelah selesai mengikuti pendidikan di Pascasarjana Universitas Negeri Malang pada butir 1, dengan pembiayaan Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Direktorat
Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Dasar (P2TK) melalui Bantuan Peningkatan Kualifikasi S2 Bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Sekolah Dasar, saya akan bekerja kembali sebagai tenaga akademis di tempat asal saya dinas.
3. Apabila saya tidak memenuhi tugas dan kewajiban yang harus dilakukan dalam rangka pendidikan pada butir 1, atau tidak dapat menyelesaikan pendidikan tersebut dalam masa studi yang tersedia (2 tahun), maka saya bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan untuk pendidikan tersebut di Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Dasar (P2TK) melalui KPKN setempat. Bukti pengembalian biaya tersebut disampaikan ke Direktur
Pascasarjana Universitas Negeri Malang dan/atau ke Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Dasar.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.
Malang,
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Rektor/Direktur/Ketua Univ./Poltek/ST
materai Rp.6000,-
________________________ ______________________________
NIP/No.Yay. (nama jelas)
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANGPROGRAM PASCASARJANA
Jl. Surabaya 6 Malang 65145 ● Telp. (0341) 551-312 ● Psw. 315 ● Telp./Fax. (0341) 551-334 (langsung) Website: http://www.malang.ac.id ● E-mail: [email protected]
