Petunjuk Pengisian
Kuesioner Surveilans
KAMRT 2024
Outline
Blok I. Pengenalan Tempat Blok II. Keterangan
Pengumpul Data
Blok III. Keterangan Rumah Tangga (Responden)
Blok IV. Akses Air Minum Rumah Tangga
Blok V. Penyakit yang
Ditularkan Melalui Air Pada
Anggota Rumah Tangga
PETUNJUK UMUM
1. Gunakan pensil 2B agar tulisan jelas dan mudah dihapus bila terjadi kesalahan
2. Kuesioner diisi dengan huruf balok agar mudah dibaca
3. Jawaban setiap pertanyaan ditulis dengan jelas dan lengkap
4. Pertanyaan diajukan sesuai dengan yang tercantum dalam kuesioner 5. Jawaban diisikan dalam kotak yang tersedia, besarnya huruf
sesuaikan dengan batas kotak atau garis/ spasi yang tersedia
6. Lingkari kode yang sesuai dengan pilihan jawaban, kutip kode
tersebut dan tuliskan ke dalam kotak yang tersedia
o Kalimat sulit dimengerti o Jawaban tidak konsisten o Jawaban belum terisi
o Rambu-rambu loncatan tidak dipatuhi
MASALAH DALAM PENGISIAN KUESIONER
Isian tertutup (Melingkari kode jawaban, lalu salin ke kotak yg tersedia)
o
Satu pilihan jawaban
Jawaban salah satu: 1, 2, 3 atau 4
lingkari jawaban dan pindahkan pada kotak tersedia
4
3
JENIS PERTANYAAN
Isian tertutup (Melingkari kode jawaban, lalu salin ke kotak yg tersedia)
o
Jawaban dapat lebih dari satu
Bila opsi jawaban pertanyaan diatas adalah:
a. Dimasak sampai mendidih dan b. Disaring/filtrasi lingkari opsi jawaban a dan opsi jawaban b lalu pindahkan dalam kotak tersedia
JENIS PERTANYAAN
1 1
2 2
2
2
•
Isian terbuka
Mengisi jawaban huruf
JAWA BARAT KOTA BOGOR BOGOR UTARA WARUNG JAMBU
JENIS PERTANYAAN
8
•
Isian terbuka
Mengisi Angka dalam bentuk tanggal
Mengisi Angka dalam bentuk waktu
JENIS PERTANYAAN
MACAM LONCATAN
o Model 1: Loncatan pertanyaan
Bila jawaban pertanyaan nomor 7 1. “Di dalam rumah” atau 2. “Di kawasan dalam pagar rumah” pertanyaan dilanjutkan ke nomor 10 pertanyaan nomor 8 dan 9 tidak
ditanyakan
1
10
• Model 2: Pertanyaan tidak dilanjutkan pada kolom berikutnya karena kondisi tidak terpenuhi
Bila pertanyaan 13.a (Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur) berupa Panci/ember tertutup memiliki jawaban 2 “Tidak”
Maka pertanyaan kolom (3) tidak ditanyakan, langsung ke pertanyaan 13.b (Jenis wadah “Panci/ember tidak bertutup”)
2 Bila jawaban 2 “Tidak”
MACAM LONCATAN
• Model 3: Pertanyaan tidak tanyakan karena kondisi tertentu (2)
Pertanyaan nomor 15 hanya ditanyakan jika jawaban pertanyaan Blok IV nomor 1 berkode 5 atau 6 atau 7. Atau jika jawaban pertanyaan Blok IV nomor 1 berkode 1 atau 2 DAN jawaban
pertanyaan Blok IV nomor 6 berkode 4 atau 5 atau 6
MACAM LONCATAN
15
I.
Pengenalan
Tempat
Nomor Kode Puskesmas
Berdasarkan KepMenKes
HK.01.07/MENKES/507/2024 tentang Data Pusat Kesehatan
Masyarakat Teregistrasi Semester II
Tahun 2023
Rincian 1 Provinsi
Tuliskan nama provinsi dan isikan kode provinsi sesuai kode dari Kemendagri
Rincian 2 Kabupaten/Kota
Tuliskan nama kabupaten/kota dan isikan kode kabupaten/kota sesuai kode dari Kemendagri
Rincian 3 Kecamatan Tuliskan nama kecamatan Rincian 4 Nama Puskesmas
Tuliskan nama dan Nomor Urut Puskesmas Nomor urut Puskesmas adalah 3 angka terakhir dari kode Puskesmas di KMK
HK.01.07/MENKES/507/2024 Rincian 6 Nama Desa/Kelurahan Tuliskan nama dan kode desa/kelurahan.
Kode desa/kelurahan sesuai dengan kode dari KepMenDagri Nomor 100.1.1-6177 Tahun 2022.
Rincian 5 Jumlah Total Rumah Tangga di Wilayah Kerja Puskesmas
Tuliskan jumlah rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas. Data bisa didapat dari pendataan langsung atau data sekunder, misal data PISPK.
Rincian 7 Klasifikasi Desa/Kelurahan
Tuliskan kode klasifikasi desa/kelurahan lokasi pengumpulan data sesuai dengan Perka BPS Nomor 120 Tahun 2020.
Rincian 8a. RW dan 8b. RT
Tuliskan kode atau nomor RW dan RT lalu pindahkan ke dalam kotak.
Contoh
Kode Klasifikasi
Desa/Kelurahan (BPS)
Rincian 9 Jumlah Total Rumah Tangga dalam RW/Klaster
Tuliskan jumlah rumah tangga di RW/
klaster terpilih. Pendataan hanya dilakukan pada RW/klister yang telah dipilih secara random.
Rincian 10 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga (Ruta)
Isikan nomor urut ruta hasil dari
random, bukan nomor ruta yang ada di daftar listing pada daftar ruta di RW.
Nomor urut ruta hanya antara 1 – 15.
Rincian 11 Nama Kepala Rumah Tangga
Isikan nama kepala rumah tangga yang terpilih
Rincian 12 Apakah rumah tangga saudara terhubung dengan jaringan perpipaan?
• Kode 1 jika Ya (Perpipaan PDAM) adalah Air ledeng/perpipaan ke rumah adalah jenis air perpipaan yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah. Biasanya berupa sambungan pipa-pipa distribusi air melaui meter air dan instalasi pipanya di dalam rumah
• Kode 2 jika Ya (Perpipaan non-PDAM/ KPSPAM). Air Perpipaan KPSPAM adalah jenis air minum perpipaan yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah yang dikelola secara swadaya oleh Kelompok Pengelola Sarana Prasarana Air Minum (KPSPAM) contohnya PAMSIMAS
• Kode 3 jika Tidak (Mandiri) selain diatas
Rincian 14 Nomor telepon
Tuliskan nomor telepon kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya yang dapat dihubungi. Nomor telepon diperlukan jika ada hal yang perlu dikonfirmasi ulang kepada rumah tangga atau jika akan melakukan kunjungan ulang. Bila tidak ada nomor telepon, isikan dengan kode 9999999999999 pada kotak yang tersedia
Rincian 15 Alamat rumah
Tuliskan alamat lengkap rumah tangga terpilih yang dikunjungi. Alamat dapat ditulis nama perumahan, blok, nama jalan, gang dan Rincian 13 NIK Kepala Keluarga
Tuliskan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kepala Keluarga. Catat NIK dari KTP atau Kartu Keluarga. Jika tidak ada dokumen atau responden lupa, NIK dibentuk dengan
ketentuan:
2 digit pertama : kode propinsi 2 digit kedua : kode kabupaten/kota 2 digit ketiga : kode kecamatan
2 digit keempat : tanggal lahir (jika responden perempuan, ditambahkan angka 40)
2 digit kelima : bulan lahir
2 digit keenam : 2 angka terakhir tahun lahir 4 digit ketujuh : angka 0001
II.
KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Tuliskan nama pengumpul data, tanggal pengumpulan data dan nomor telepon pengumpul data.
Tanggal pengumpulan data adalah tanggal dilakukan wawancara.
Tuliskan nama ketua tim surveilans Puskesmas, tanggal
pengecekan, dan nomor telepon ketua tim surveilans Puskesmas.
Tanggal pengecekan adalah tanggal dilakukan pemeriksaan
kelengkapan isian kuesioner rumah tangga
III. Keterangan Rumah Tangga (Responden)
Bagian ini bertujuan untuk mengetahui identitas
responden yang menjadi sumber informasi saat dilakukan wawancara.
Responden merupakan Anggota Rumah Tangga (ART) yang berusia minimal 18 tahun dan mengetahui kondisi akses air di rumah tangga,
pengelolaan air minum,
dan status kesehatan ART
lainnya.
IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Blok ini bertujuan untuk mengetahui
informasi tentang ketersediaan dan akses air minum di rumah tangga.
Sebagian besar informasi mengenai blok ini diperoleh berdasarkan keterangan yang
diberikan oleh kepala rumah tangga (KRT) atau anggota rumah tangga (ART) lain yang paling mengetahui kondisi rumah tangga yang bersangkutan.
Lakukan OBSERVASI terlebih dahulu
penggunaan SAM di rumah tangga, kemudian
lakukan wawancara untuk mengkonfirmasi
hasil observasi.
IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Tambahan pertanyaan baru mengenai cara ruta
mengambil air dari sarana sumur gali. Jawaban
digunakan sebagai dasar memilih jenis formulir IKL (sumur gali dengan pompa/
pompa tangan (SGL-PT)
atau sumur gali)
V. PENYAKIT YANG
DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
Blok ini bertujuan untuk
mengetahui informasi tentang riwayat anggota rumah tangga yang mengalami penyakit yang ditularkan melalui air, baik
riwayat berdasarkan diagnosis maupun riwayat berdasarkan tanda atau gejala yang dialami.
Serta pencarian pengobatan
ketika ada anggota rumah tangga
yang mengalami diare.
