PETUNJUK TEKNIS
KEJUARAAN PENCAK SILAT
TAHUN 2023
24 – 26 NOVEMBER 2023
GOR TANJUNG DUREN
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN II. DASAR PEMIKIRAN III. BENTUK KEGIATAN IV. MAKSUD DAN TUJUAN V. WAKTU DAN TEMPAT VI. SUMBER PENDANAAN VII. PESERTA
VIII. PENDAFTARAN
IX. PERTANDINGAN
X. PENGHARGAAN
XI. PENUTUP
I. PENDAHULUAN
Pencak Silat merupakan salah satu warisan budaya bangsa, yang terus menerus dipelihara dan dikembangkan oleh para penggiat Pencak Silat.
Untuk memajukan Pencak Silat, Ikatan Pencak Silat Indonesia yang selanjutnya disebut IPSI, membuat program-program yang berkesinambungan. IPSI tingkat Kota yaitu IPSI Jakarta Barat menjadi bagian yang turut memberikan kontribusi agar program-program IPSI tersebut dapat terlaksana.
II. DASAR PEMIKIRAN
Salah satu program yang mendorong upaya peningkatan kualitas atlit Pencak Silat, yaitu melakukan pembibitan dan pembinaan atlit Pencak Silat sejak dini. Oleh sebab itu, IPSI Jakarta Barat menyelenggarakan kejuaraan antar Pelajar dan Perguruan Pencak Silat yang berada di wilayah Jakarta Barat.
III. BENTUK KEGIATAN
Bentuk Kegiatan yang akan diselenggarakan oleh IPSI Jakarta Barat adalah sebagai berikut:
“Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023”.
IV. MAKSUD DAN TUJUAN
Penyelenggaraan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023, antara lain:
1. Melaksanakan program pembinaan Pencak Silat IPSI Jakarta Barat.
2. Menjadi media untuk berkompetisi secara sportif dan bersilahturahmi antar pelajar dan atlit Perguruan Pencak Silat yang berada di Wilayah Jakarta Barat.
3. Memperoleh data pelajar berpotensi di wilayah Jakarta Barat.
4. Memperoleh data atlit remaja dan dewasa berpotensi untuk pantauan IPSI Jakarta Barat
V. WAKTU DAN TEMPAT
Pendaftaran Peserta
Tanggal : 20 Oktober – 16 November 2023 Tempat : via Website
Technical Meeting
Hari/Tanggal : Minggu, 19 November 2023 Waktu : 10.00 WIB – selesai
Tempat : SMK Dewi Sartika, Jakarta Barat
Pelaksanaan Kegiatan
Hari : Jumat – Minggu
Tanggal : 24 – 26 November 2023 Waktu : 08.00 WIB – selesai
Tempat : GOR Tanjung Duren, Jakarta Barat
VI. SUMBER PENDANAAN
Sumber dana penyelenggaraan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 berasal dari:
Biaya pendaftaran peserta
Donasi/sumbangan yang tidak mengikat
Sponsorship
VII. PESERTA
Usia Dini 1 : Pelajar SD Kelas 1, 2, dan 3
Usia Dini 2 : Pelajar SD Kelas 4, 5, dan 6
Pra Remaja : Pelajar SMP dan/atau sederajat
Remaja : Usia 14 – 16 tahun * )kelahiran tahun 2007 - 2009
Dewasa : Usia 17 – 30 tahun *) kelahiran tahun 1993 - 2006
VIII. PENDAFTARAN
Biaya pendaftaran peserta sebagai berikut:
Tanding Rp. 275.000 (dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
Tunggal Rp. 275.000 (dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
Ganda Rp. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah)
Regu Rp. 400.000 (empat ratus ribu rupiah) dapat ditransfer ke:
Atas Nama : IPSI JAKARTA BARAT Nomor Rekening : 30316025591
Bank : Bank DKI
Pendaftaran dapat dilakukan dengan cara mengakses Website berikut ini:
https://westjakarta.lombasilat.com/pendaftaran
Contact person pendaftaran:
Nama : Rr. Mentari Dewi Surya Kharisma Contact No. : 0896-38383160
Catatan :
Form dan lampiran persyaratan administrasi wajib diserahkan oleh Kontingen kepada panitia pada saat verifikasi / Technical meeting : - Pemasalan : Form A dan Form D, beserta lampiran
persyaratan administrasi
- Prestasi : Form A dan Form D, beserta lampiran Persyaratan administrasi
- Prestasi Murni : Form A, Form B, dan Form C, beserta lampiran Persyaratan administrasi
IX. PERTANDINGAN
1. Kategori Pertandingan
Pertandingan dibagi menjadi 6 (enam) kelompok, yaitu:
Pemasalan - Bagan 2
Kelompok Usia Dini 1 : Pelajar SD Kelas 1, 2, dan 3
(open - kontingen menggunakan nama sekolah, atlit bersekolah di wilayah Jabodetabek)
Kategori : - Tunggal Tangan Kosong (1 menit 30 detik)
- Tanding (2 babak, 1 menit 20 detik / babak) dengan kualifikasi sbb:
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 Di bawah 20 kg <20 kg Di bawah 20 kg 2 Di atas 20 kg – 22 kg A Di atas 20 kg – 22 kg 3 Di atas 22 kg – 24 kg B Di atas 22 kg – 24 kg 4 Di atas 24 kg – 26 kg C Di atas 24 kg – 26 kg 5 Di atas 26 kg – 28 kg D Di atas 26 kg – 28 kg 6 Di atas 28 kg – 30 kg E Di atas 28 kg – 30 kg 7 Di atas 30 kg – 32 kg F Di atas 30 kg – 32 kg 8 Di atas 32 kg – 34 kg G Di atas 32 kg – 34 kg 9 Di atas 34 kg – 36 kg H Di atas 34 kg – 36 kg 10 Di atas 36 kg – 38 kg I Di atas 36 kg – 38 kg 11 Di atas 38 kg – 40 kg J Di atas 38 kg – 40 kg 12 Di atas 40 kg – 42 kg K Di atas 40 kg – 42 kg 13 Di atas 42 kg – 44 kg L Di atas 42 kg – 44 kg 14 Di atas 44 kg – 46 kg M Di atas 44 kg – 46 kg 15 Di atas 46 kg – 48 kg N Di atas 46 kg – 48 kg 16 Di atas 48 kg – 50 kg O Di atas 48 kg – 50 kg 17 Di atas 50 kg – 52 kg P Di atas 50 kg – 52 kg 18 Di atas 52 kg – 54 kg Q Di atas 52 kg – 54 kg 19 Di atas 54 kg – 56 kg R Di atas 54 kg – 56 kg 20 Di atas 56 kg – 58 kg S Di atas 56 kg – 58 kg (disesuai usia, berat badan dan tinggi badan)
Pemasalan - Bagan 4
Kelompok Usia Dini 2 : Pelajar SD Kelas 4
(open - kontingen menggunakan nama sekolah,
atlit bersekolah di wilayah Jabodetabek)
Kategori : - Tunggal Tangan Kosong (1 menit 30 detik)
- Tunggal Senjata (1 menit 50 detik)
- Ganda Tangan Kosong (1 menit 50 detik)
- Regu, Jurus 1-4 (1 menit 05 detik)
- Tanding (2 babak, 1 menit 20 detik / babak)
dengan kualifikasi sbb:
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 26 – 28 kg A 26 – 28 kg
2 Di atas 28 kg – 30 kg B Di atas 28 kg – 30 kg 3 Di atas 30 kg – 32 kg C Di atas 30 kg – 32 kg 4 Di atas 32 kg – 34 kg D Di atas 32 kg – 34 kg 5 Di atas 34 kg – 36 kg E Di atas 34 kg – 36 kg 6 Di atas 36 kg – 38 kg F Di atas 36 kg – 38 kg 7 Di atas 38 kg – 40 kg G Di atas 38 kg – 40 kg 8 Di atas 40 kg – 42 kg H Di atas 40 kg – 42 kg 9 Di atas 42 kg – 44 kg I Di atas 42 kg – 44 kg 10 Di atas 44 kg – 46 kg J Di atas 44 kg – 46 kg 11 Di atas 46 kg – 48 kg K Di atas 46 kg – 48 kg 12 Di atas 48 kg – 50 kg L Di atas 48 kg – 50 kg 13 Di atas 50 kg – 52 kg M Di atas 50 kg – 52 kg 14 Di atas 52 kg – 54 kg N Di atas 52 kg – 54 kg 15 Di atas 54 kg – 56 kg O Di atas 54 kg – 56 kg 16 Di atas 56 kg – 58 kg P Di atas 56 kg – 58 kg 17 Di atas 58 kg – 60 kg Q Di atas 58 kg – 60 kg 18 Di atas 60 kg – 62 kg R Di atas 60 kg – 62 kg 19 Di atas 62 kg – 64 kg S Di atas 62 kg – 64 kg
Prestasi
Kelompok Usia Dini 2 : Pelajar SD Kelas 5, dan 6
(terbatas - kontingen menggunakan nama sekolah, atlit bersekolah di wilayah Jakarta Barat)
Kategori : - Tunggal Tangan Kosong (1 menit 30 detik)
- Tunggal Senjata (1 menit 50 detik)
- Ganda Tangan Kosong (1 menit 50 detik)
- Regu, Jurus 1-4 (1 menit 05 detik)
- Tanding (2 babak, 1 menit 20 detik / babak) (lihat di halaman selanjutnya)
TandingKelompok Usia Dini 2 Kelas 5-6, dengan kualifikasi sbb:
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 26 – 28 kg A 26 – 28 kg
2 Di atas 28 kg – 30 kg B Di atas 28 kg – 30 kg 3 Di atas 30 kg – 32 kg C Di atas 30 kg – 32 kg 4 Di atas 32 kg – 34 kg D Di atas 32 kg – 34 kg 5 Di atas 34 kg – 36 kg E Di atas 34 kg – 36 kg 6 Di atas 36 kg – 38 kg F Di atas 36 kg – 38 kg 7 Di atas 38 kg – 40 kg G Di atas 38 kg – 40 kg 8 Di atas 40 kg – 42 kg H Di atas 40 kg – 42 kg 9 Di atas 42 kg – 44 kg I Di atas 42 kg – 44 kg 10 Di atas 44 kg – 46 kg J Di atas 44 kg – 46 kg 11 Di atas 46 kg – 48 kg K Di atas 46 kg – 48 kg 12 Di atas 48 kg – 50 kg L Di atas 48 kg – 50 kg 13 Di atas 50 kg – 52 kg M Di atas 50 kg – 52 kg 14 Di atas 52 kg – 54 kg N Di atas 52 kg – 54 kg 15 Di atas 54 kg – 56 kg O Di atas 54 kg – 56 kg 16 Di atas 56 kg – 58 kg P Di atas 56 kg – 58 kg 17 Di atas 58 kg – 60 kg Q Di atas 58 kg – 60 kg 18 Di atas 60 kg – 62 kg R Di atas 60 kg – 62 kg 19 Di atas 62 kg – 64 kg S Di atas 62 kg – 64 kg
Prestasi
Kelompok Pra Remaja : Pelajar SMP dan/atau sederajat (terbatas - kontingen menggunakan nama sekolah, atlit bersekolah di wilayah Jakarta Barat)
Kategori : - Tunggal Tangan Kosong (1 menit 30 detik)
- Tunggal Senjata (1 menit 50 detik)
- Ganda Tangan Kosong (1 menit 50 detik) - Ganda Senjata (1 menit 50 detik)
- Regu, Jurus 1-8 (2 menit)
- Tanding (2 babak, 1 menit 30 detik / babak) (lihat di halaman selanjutnya)
- Tanding Kelompok Pra Remaja, dengan kualifikasi sbb:
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 30 kg – 33 kg A 30 kg – 33 kg
2 Di atas 33 kg – 36 kg B Di atas 33 kg – 36 kg 3 Di atas 36 kg – 39 kg C Di atas 36 kg – 39 kg 4 Di atas 39 kg – 42 kg D Di atas 39 kg – 42 kg 5 Di atas 42 kg – 45 kg E Di atas 42 kg – 45 kg 6 Di atas 45 kg – 48 kg F Di atas 45 kg – 48 kg 7 Di atas 48 kg – 51 kg G Di atas 48 kg – 51 kg 8 Di atas 51 kg – 54 kg H Di atas 51 kg – 54 kg 9 Di atas 54 kg – 57 kg I Di atas 54 kg – 57 kg 10 Di atas 57 kg – 60 kg J Di atas 57 kg – 60 kg 11 Di atas 60 kg – 63 kg K Di atas 60 kg – 63 kg 12 Di atas 63 kg – 66 kg L Di atas 63 kg – 66 kg 13 Di atas 66 kg – 69 kg M Di atas 66 kg – 69 kg 14 Di atas 69 kg – 72 kg N Di atas 69 kg – 72 kg 15 Di atas 72 kg – 75 kg O Di atas 72 kg – 75 kg 16 Di atas 75 kg – 78 kg P Di atas 75 kg – 78 kg
Prestasi (Murni)
Kelompok Remaja : Usia 14 – 16 tahun *) tahun kelahiran 2007 – 2009 (terbatas - kontingen menggunakan nama Perguruan Pencak Silat yang terdaftar di IPSI Jakarta Barat dan atlit bersekolah di wilayah Jakarta Barat)
Kategori : - Tunggal (3 menit) - Ganda (3 menit) - Regu (3 menit)
- Tanding (3 babak, 1 menit 30 detik / babak)
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 Di atas 39 kg – 43 kg A Di atas 39 kg – 43 kg 2 Di atas 43 kg – 47 kg B Di atas 43 kg – 47 kg 3 Di atas 47 kg – 51 kg C Di atas 47 kg – 51 kg 4 Di atas 51 kg – 55 kg D Di atas 51 kg – 55 kg 5 Di atas 55 kg – 59 kg E Di atas 55 kg – 59 kg 6 Di atas 59 kg – 63 kg F Di atas 59 kg – 63 kg 7 Di atas 63 kg – 67 kg G Di atas 63 kg – 67 kg 8 Di atas 67 kg – 71 kg H Di atas 67 kg – 71 kg 9 Di atas 71 kg – 75 kg I Di atas 71 kg – 75 kg 10 Di atas 75 kg – 79 kg J Di atas 75 kg – 79 kg 11 Di atas 79 kg – 83 kg K
12 Di atas 83 kg – 87 kg L
Prestasi (Murni)
Kelompok Dewasa : Usia 17 – 30 tahun *)tahun kelahiran 1993 – 2006 (Kontingen menggunakan nama Perguruan Pencak Silat yang terdaftar di IPSI Jakarta Barat dan atlit ber-KTP DKI Jakarta)
Kategori : - Tunggal (3 menit)
- Ganda Senjata (3 menit) - Regu (3 menit)
- Tanding (3 babak, 1 menit 30 detik / babak)
NO. PUTRA KELAS PUTRI
1 Di atas 45 kg – 50 kg A Di atas 45 kg – 50 kg 2 Di atas 50 kg – 55 kg B Di atas 50 kg – 55 kg 3 Di atas 55 kg – 60 kg C Di atas 55 kg – 60 kg 4 Di atas 60 kg – 65 kg D Di atas 60 kg – 65 kg 5 Di atas 65 kg – 70 kg E Di atas 65 kg – 70 kg 6 Di atas 70 kg – 75 kg F Di atas 70 kg – 75 kg 7 Di atas 75 kg – 80 kg G Di atas 75 kg – 80 kg 8 Di atas 80 kg – 85 kg H Di atas 80 kg – 85 kg 9 Di atas 85 kg – 90 kg I
10 Di atas 90 kg – 95 kg J
2. Peraturan Pertandingan
Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan tahun 2022.
3. Persyaratan
Persyaratan untuk Pelajar, sbb:
i. Surat Keterangan Sekolah (tercantum asal dan kelas sekolah)
ii. Kartu Keluarga (KK)
iii. Surat Keterangan Sehat dari dokter iv. Surat Pernyataan Orangtua/Wali
v. Foto 3x4 (memakai baju Pencak Silat dengan background kuning)
vi. Bukti following Instagram ipsi_jakartabarat vii. Bukan merupakan atlit binaan, seperti Tim Binaan
Wilayah/SKO/PPOP
Persyaratan untuk Remaja, sbb:
i. Surat Keterangan Sekolah (tercantum asal dan kelas sekolah)
ii. Surat Rekomendasi Perguruan yang terdaftar di IPSI Jakarta Barat
iii. Kartu Keluarga (KK)
iv. Surat Keterangan Sehat dari dokter v. Surat Pernyataan Orangtua/Wali
vi. Foto 3x4 (memakai baju Pencak Silat dengan background kuning)
vii. Bukti following Instagram ipsi_jakartabarat viii. Bukan merupakan atlit binaan, seperti Tim Binaan
Wilayah/SKO/PPOP
Persyaratan untuk dewasa, sbb:
i. Surat Rekomendasi Perguruan ii. Kartu Keluarga (KK)
iii. KTP DKI Jakarta
iv. Surat Keterangan Sehat dari dokter v. Surat Pernyataan Orangtua/Wali
vi. Foto 3x4 (memakai baju Pencak Silat IPSI dengan background kuning)
vii. Bukti following Instagram ipsi_jakartabarat viii. Bukan merupakan atlit binaan, seperti Tim Binaan
Wilayah/PPOP/PPLM/Pelatda
Persyaratan khusus kelompok Remaja dan Dewasa:
1. 1 (satu) Perguruan diperkenankan hanya mendaftarkan 1 (satu) Kontingen
2. 1 (satu) terdiri dari 1 (satu) atlit perorangan/ganda/regu di tiap- tiap kelas yang dipertandingkan
X. PENGHARGAAN
Penghargaan yang diberikan yaitu:
1. Piagam penghargaan dan medali untuk seluruh peserta kelompok pemasalan.
2. Piagam penghargaan dan medali untuk Juara I, II, dan III Bersama kelompok Usia Dini 2 Kelas 5-6, Pra Remaja, Remaja dan Dewasa.
3. Piala Juara Umum I, II dan III untuk tingkat Pelajar, Remaja dan Dewasa.
4. Piala Pesilat terbaik untuk tingkat Pelajar, Remaja dan Dewasa.
XI. PENUTUP
Hal-hal yang belum disampaikan di dalam proposal kegiatan Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 ini, akan disampaikan pada saat Technical Meeting.
Kami berharap mendapat dukungan positif dari seluruh pihak, sehingga kegiatan kejuaraan ini dapat terselenggara dengan baik.
Atas kerja sama dan dukungan seluruh pihak, kami ucapkan terima kasih.
Panitia Pelaksana,
Nugroho Priharjanto Rr. Mentari Dewi Surya
Ketua Sekretaris
Mengetahui Pengurus Kota IPSI Jakarta Barat
Adjie Mahaputra Ketua Harian
SUSUNAN PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT WEST JAKARTA CHAMPHIONSHIP II
TAHUN 2023
Pelindung : Tri Widodo
Penanggung jawab : Adjie Mahaputra
Pengarah : Bondan Wirawan
Amarullah
Nanang Teguh Winarno Dwi Arif Budiman
Panitia Pelaksana
Ketua Pelaksana : Nugroho Priharjanto
Wakil Ketua : Joko Haryanto
Sekretaris : Rr. Mentari Dewi Surya
Bendahara : Mia Narulita
Bidang Pertandingan : Gabriel Addriesto
Bidang Acara & Dokumentasi : Muhamad Arief Prihantoro Yusuf Pascal
Bidang Perlengkapan : Ade Saefudin
Bidang Umum : Riko Sanjaya
Dokter : dr. R. Adhi
Lembaga Wasit Juri : Dinar Syawali Asep Mursid
IT Penilaian : Tiga Tech Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kontingen : ………
Alamat : ………
Mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada tanggal 24-26 November 2023, dengan anggota kontingen sebagai berikut:
A. OFFICIAL
Manajer : ………..……….. No.HP ………..
Pelatih : 1. ……… No.HP ………..
2. ……… No.HP ………..
B. ATLIT / PESILAT
Sesuai terlampir pada FORM B & C / FORM D *) lingkari salah satu
Kelengkapan persyaratan administrasi telah kami upload pada website pendaftaran https://westjakarta.lombasilat.com/pendaftaran dan kami serahkan bersamaan dengan verifikasi.
Jakarta, ………. 2023
………..
Manajer
FORM
A
FORMULIR PENDAFTARAN KEJUARAAN PENCAK SILAT
WEST JAKARTA CHAMPIONSHIP II TAHUN 2023
Kontingen : ………
Kelompok : Remaja / Dewasa *) lingkari salah satu
PUTRA KELAS PUTRI
A B C D E F G H I J K L TUNGGAL
GANDA REGU
Jakarta, ………. 2023
……….
Manajer
FORM
B
BIODATA ATLIT
KEJUARAAN PENCAK SILAT
WEST JAKARTA CHAMPIONSHIP II TAHUN 2023
Nama Lengkap : ……….
Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI *) lingkari salah satu
Tempat / Tanggal lahir : ……….
Alamat : ……….
……….
Tinggi / Berat badan : ……… cm ……… kg
Golongan darah : ……….
Kontingen / Perguruan : ……….
Kelompok : Remaja / Dewasa *) lingkari salah satu
yang didaftarkan sebagai atlit / peserta pada kelas : *) lingkari salah satu
Jakarta, ………. 2023
……….
Manajer
FORM C
A G
B C D E F
I J K L
H
T G R
BIODATA ATLIT
KEJUARAAN PENCAK SILAT
WEST JAKARTA CHAMPIONSHIP II TAHUN 2023
Nama Lengkap : ……….
Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI *) lingkari salah satu
Tempat / Tanggal lahir : ……….
Alamat : ……….
……….
Tinggi / Berat badan : ……… cm ……… kg
Golongan darah : ……….
Kontingen /
Nama Sekolah : ……….
yang didaftarkan sebagai atlit / peserta kelompok : *) lingkari salah satu
Jakarta, ………. 2023
……….
Manajer
FORM D
UD 2
Kelas 5-6
SMP
UD 2
Kelas 4
UD 1
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
NIK : ……….
Alamat : ……….
Nomor Handphone : ……….
Adalah benar orang tua/wali dari:
Nama : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Alamat : ……….
Nama Sekolah : ……….
Perguruan : ……….
Atlit : Usia Dini 1 / Usia Dini 2 kelas 4 / Usia Dini 2 Kelas 5-6 / Remaja / Dewasa *) lingkari salah satu
Dengan ini menyatakan bahwa kami mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada tanggal 24-26 November 2023.
Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka kami tidak akan menuntut panitia pelaksana/pihak penyelenggara dan akan menyelesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ………. 2023
………
Materai 10.000
Jakarta, 20 Oktober 2023
Nomor : 003/PANPEL.WJC2/SDP/X/2023 Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah SD/SMP/SMA ………
……….
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Jumat – Minggu
Tanggal : 24 – 26 November 2023 Waktu : 08.00 WIB – selesai
Tempat : GOR Tanjung Duren, Jakarta Barat
Kami selaku Panitia Pelaksana mengajukan permohonan dispensasi atas nama:
Nama : ………..
Nomor Induk Siswa : ………..
Kelas / Jurusan : ………..
untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat West Jakarta Championship II tahun 2023 tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Nugroho Priharjanto Ketua Pelaksana