SMF Penyakit Dalam
Presented by Wildan Maulana Wijaya (24710024)
Supervisor
Nama Ny. LL
Jenis Kelamin Perempuan
Usia 48 Tahun
TTL Agama Alamat No.RM
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
Identitas
Keluhan Utama
(Badan Lemas)
Riwayat Penyakit Ssekarang :
Pasien Perempuan 48 Tahun datang ke IGD RSUD Notopuro Sidoarjo hari Jum’at pada tanggal 7 Maret 2025, jam 19:00 WIB dengan keluhan badan lemas, pusing, dan mual. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk IGD.
Pasien merupakan rujukan dari RS Siti Khadijah, sempat dirawat 1 hari dan keluhan tidak membaik. Keluhan dirasakan terus menerus, muntah disangkal, makan dan minum susah.
Riwayat pingsan disangkal. Keluhan sesak, dada berdebar,
batuk, pilek, demam disangkal. Pasien merasa badan
semakin kuning sejak 3 minggu yang lalu.
HT (+), DM (-), Keluhan Serupa (-), Hepatitis (-)
HT (-), DM (-), Keluarga dengan keluhan serupa (-), Hepatitis (-)
Obat minum untuk darah tinggi, pasien menyebutkan amplodipine
Pasien Jarang Olah Raga, Pola Makan Tidak Teratur
RDP
RPO RPK
R. Sosial
Riwayat Pasien
Tidak ada Riwayat Alergi, Obat maupun Makanan
R. Alergi
Pemeriksaan Fisik
0
1
Status
Generalis
Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos MentisCGS : 3/3/5
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran Kulit : Turgor kulit normal
Otot : Tidak ada atrofi Tulang : Tidak ada Deformitas Vital Sign
● TD : 94/55
● N : 74
● S : 36,5
● R : 20
Nektremitas
● Superior : Akral Hangat, Kering, Merah (+) Kesan Icterus (+)
● Inferior : Akral Hangat, Kering, Merah (+) Kesan Icterus (+)
Leher
• Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB
• Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB
• Bentuk : Simetris
• Rambut : Hitam, ada sedikit uban
• Mata : Konjung tiva pucat +/+ , Seklera Icterus +/+, (-) Pupil Bulat Isokor : 3 mm/
3mm, (-) Reflek Cahaya +/+
• Hidung : Tidak ada sekret, Tidak ada pendarahan, Pernafasan Cuping Hidung (-)
• Mulut : Tidak ada slanosis, Bibir Kering (-)
• Lidah : Tidak ada lidah kotor
Kepala
Status Lokalis
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran Kulit : Turgor kulit normal
Otot : Tidak ada atrofi Tulang : Tidak ada Deformitas
K. Jantung dan Sistem Cardio Vaskular
• Inspeksi : Icterus Cordis Tampak, Pulsasi Jantung (-)
• Palpasi : Icterus Cordis tidak teraba
• Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-) dan gallop (-)
Paru
• Inspeksi : Simetris Kanan Kiri
• Palpasi : Gerakan Nafas Simetris
• Perkusi : Sonar pada seluruh kedua lapang paru
• Auskultasi :Veskuler
+|+
+|+
+|+
Whezzing -|- -|- -|-
Ronkhi -|- -|- -|-
Abdomen
• Inspeksi : Flat (+) tidak ada bekas oprasi
• Auskultasi : Bising Usus (+)
• Perkusi : Timpani (+), Shifting Dulness (-)
• Palpasi : Nyeri tekan Hepar dan Lien tidak ada pembesaran
Status Lokalis
-|-|-
-|-|-
-|-|-
Pemeriksaan Penunjang
LABORAT HASIL NILAI RUJUKAN
WBC 14.53 - 18.02 ↑ 4.8 - 10.8 10 3/uL RBC 0,8 - 0,9 ↑ 4,2 - 6.10 3/uL
HGB 3.0 - 3.6 ↑ 12 - 18 g/dL
HCT 10.2 - 11.2 ↑ 37 - 52 %
DLT 249 - 283 ↑ 150 – 950 10 3/uL
GDS 91 <140 mg/dL
BLIN 11,8 6,23 mg/dL
Kreatin 0,9 0,5 - 0,19 mg/dL
SGOT 85 <32 u/L
SGDT 17 <32 u/L
Natrium 132 137 - 145 mmol/L
Kalium 5,4 3,6 - 5,0 mmol/L
Chlorida - 98 - 107 mmol/L
Problem List :
• Badan Lemas
• Pusing
• Mual
• Nafsu Makan & Minum
• Badan Kuning 3 Minggu yang lalu
Diagnosa :
Icterus + Anemia + Dispepsia + Leuro Sitosis
Diagnosis
NO PROBLEM LIST ASSESMENT PDX PTX PMX
1 ICTERUS
Susp. Anemia Hemolitik
• Cek Bilirubin
• Cek Albumin
• Cek Anatest
• USG Abdoment
Infus NaCl 0,9%
• Gejala Klinis
• DL Setiap Hari Cek Darah
• TTV 2 Anemia Badan Lemas
Pusing Transfusi PRC
3 Badan Lemas Mual
Nafsu Makan Menurun Dispepsia -
• Injek Omeprazol (2x1)
• Injek Ondansentron (3x1)
4 Leukositosis Infeksi Cek Urin Lengkap Injek Cefotaxiim (2x1)
