SURAT KUASA PENGAMBILAN BANTUAN PROGRAM ATENSI YAPI KEMENTERIAN SOSIAL RI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telp :
Selaku Wali dari Penerima Manfaat, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telp :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
untuk melakukan pengambilan Paket ATENSI (buku Tabungan, Kartu ATM) serta dana bantuan Atensi Yapi milik Penerima Manfaat dengan data sebagai berikut:
No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank : PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggungjawab dan membebaskan Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim dalam bentuk apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, tanpa hak subtitusi dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………,……….2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
Tanda tangan Tanda tangan
(Materai Rp 10.000)
(………) (………..)
