• Tidak ada hasil yang ditemukan

program - Pascasarjana Universitas Brawijaya

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2024

Membagikan "program - Pascasarjana Universitas Brawijaya"

Copied!
9
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 9 Halaman )

Teks penuh

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM DOKTOR

Jl. Mayjend Haryono 169 Malang 65145

Telp. : 0341-571260 Faks. : 0341-580801 E-mail : [email protected]

Home page : ppsub.ub.ac.id

FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI

(2)

PROGRAM

PASCASARJANA

Universitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S3)

1. Nama Lengkap _______________________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir ___________________________________ tgl. bln. thn.

3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

4. Golongan Darah A B O AB

5. Alamat Rumah _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

No.Telp._____________________________ No. HP _______________________

Alamat Email: _______________________

6. Instansi _______________________________________________________________________

7. NIP _____________________________________

8. Pangkat/Golongan _____________________________________

9. Alamat Instansi _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________________ No.Telp. _______________________

10. Pengalaman Pendidikan

Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK

S1______________________________ ___________________________ ________________________________ _______________ ________

S2______________________________ ___________________________ ________________________________ _______________ ________

11. Karya Ilmiah Ada (lampirkan) Tidak ada

12. Program Studi Pilihan Program Doktor Ilmu Lingkungan Program Doktor Studi Ketahanan

13. Kekhususan Studi _______________________________________________________________

14. Kelas Pagi Sore 15. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Belum Pernah Pernah, pada tahun _________

16. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik

Nama Jabatan Alamat

a.____________________________ __________________________ _____________________________________

b.____________________________ __________________________ _____________________________________

c._____________________________ __________________________ _____________________________________

17. Sumber Biaya Sendiri Instansi BPPS

Lain-lain, sebutkan_________________________

__________________________ - - 2018 18. Pilih Ukuran Almamater

dan Jaket S M L XL XXL Yang lain

_________________________________________________

Tanda tangan & Nama Terang

(3)

Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam FL/S3/2015/01

(4)

PROGRAM

PASCASARJANA

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________

2. Minat Program Studi __________________________________________

3. Kekhususan Studi ___________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama

tahun

- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap _______________________________________________________________________

Jabatan _______________________________________________________________________

Alamat _______________________________________________________________________

_____________________________________ No.Telp. _______________________

__________________________ - - 2018

_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2015/02

(5)

PROGRAM

PASCASARJANA

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________

2. Minat Program Studi __________________________________________

3. Kekhususan Studi ___________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama

tahun

- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap _______________________________________________________________________

Jabatan _______________________________________________________________________

Alamat _______________________________________________________________________

_____________________________________ No.Telp. _______________________

__________________________ - - 2018

_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2015/02

(6)

PROGRAM

PASCASARJANA

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________

2. Minat Program Studi __________________________________________

3. Kekhususan Studi ___________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama

tahun

- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap _______________________________________________________________________

Jabatan _______________________________________________________________________

Alamat _______________________________________________________________________

_____________________________________ No.Telp. _______________________

__________________________ - - 2018

_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2015/02

(7)

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama _________________________________________________________

NIP _________________________________________________________

Jabatan _________________________________________________________

Instansi ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Menugaskan kepada :

Nama _________________________________________________________

NIP _________________________________________________________

Jabatan _________________________________________________________

Instansi ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S3) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

__________________________ - - 2018

_________________________________________________

Tanda tangan & Nama Terang

Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

FL/S3/2015/03

(8)

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama _________________________________________________________

NIP _________________________________________________________

Jabatan _________________________________________________________

Instansi ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program doktor di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2011/2011 maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor_____________________________________________

Saya berharap memperoleh beasiswa dari ___________________________________________________

__________________________ - - 2018

Menyetujui

Rektor/Pimpinan Instansi/Lembaga Pelamar,

_____________________________________ _____________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam FL/S3/2015/04

(9)

PENDAFTARAN

Pelamar mengajukan permohonan secara tertulis kepada Direktur Pascasarjana Universitas dengan alamat:

Pascasarjana Universitas Brawijaya

Jalan Mayjen Haryono 169- Malang 65144

Permohonan dibuat rangkap (3) tiga, masing-masing dilampiri:

 Surat rekomendasi akademik dari dua orang (untuk Program S2) tiga orang (untuk Program S3) yang di anggap dapat memberikan penilaian kelayakan akademik pelamar.

 Surat tugas/ijin dari atasan (jika pelamar sudah bekerja) bahwa yag bersangkuatan dibebaskan dari tugas-tugas instansi.

 Surat keterangan tentang sumber dana dan/atau penanggungjawab dana studi.

 Daftar riwayat hidup.

 Salinan ijasah sarjana/magister yang telah di sahkan.

 Salinan daftar nilai (transkrip) yang telah di sahkan dari Perguruan Tinggi

 Swasta harus menyerahkan nilai Ujian Negara.

 Karya ilmiah setelah lulus kesarjanaannya (apabila ada).

 Surat Keterangan Kesehatan.

 Salinan sertifikat TPA-OTO Bappenas.

 Salinan sertifikat TOEFL.

 Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 (4 lembar) berwarna.

 Fotocopy Kartu Tanda Pengenal.

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 9 Halaman - 312.53 KB )

Dokumen terkait

Pendaftaran Program Pascasarjana | Pascasarjana Universitas Budi Luhur ,

Formulir Pendaftaran dapat diperoleh di Sekretariat Program Pascasarjana Universitas Budi Luhur atau dapat diunduh di website http://pascasarjana.budiluhur.ac.id

Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kependidikan Berdasarkan Analisis Beban Kerja di Lingkungan Perguruan Tinggi (Studi pada Program Pascasarjana Universitas Brawijaya )

Sehingga dalam perencanaan kebutuhan tenaga kependidikan di lingkungan unit kerja yang ada di Universitas Brawijaya khususnya pada Program Pascasarjana makaperlu

formulir ijin survey studi orientasi

FACULTY OF LAW BRAWIJAYA UNIVERSITY JALAN MAYJEN HARYONO 169 MALANG

Formulir Permohonan Surat Ijin Survey

FACULTY OF LAW BRAWIJAYA UNIVERSITY JALAN MAYJEN HARYONO 169 MALANG

JADWAL KELOMPOK PRAKTIKUM KIMIA FISIKA SEMESTER GENAP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA... Mayjen Haryono 167, Malang

sop selma - Pascasarjana Universitas Brawijaya

Harsuko Riniwati, MP Dikendalikan oleh : Wakil Direktur I Amin Setyo Leksono.,S.Si.,M.Si.,Ph.D Disahkan oleh : Direktur Pascasarjana Multidisipliner UB Prof.Dr.Abdul Hakim,MS Hal.ii

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Mayjen Haryono 169, Malang 65145, Indonesia Telp.:+62-341-571260 ; Fax: +62-341-580801 http://ppsub.ub.ac.id E-mail: [email protected] FORM USULAN BEASISWA PERPANJANGAN STUDI PROGRAM

DOCX Pascasarjana Universitas Brawijaya

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Universitas Brawijaya Pascasarjana * Coret yang tidak perlu ** Laporan Perkembangan Studi LPS yang khusus ditanda-tangani oleh