PROPOSAL AR RAHMAN FIX (1)

PROPOSAL

PERMOHONAN PEMBANGUNAN MUSHOLLA

AR RAHMAN

DESA KARANGREJO

KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

Campurejo RT. 002/00S Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi Kode

NOMOR

LAMPIRAN

PERIHAL

Asalamualaikum Wr. Wb

MUSHOLLA AR RAHMAN

01/ M.AL-HUDA/IX/2023 1( Satu) Bundel

:Pemohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pos 63261

Bilahitaufig Wal Hidayah Wasalamuikum Wr. Wb

Kepada

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.

Yth. Bapak Pimpinan kepala DPRD Kabupaten Ngawi

Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap Pengurus Musholla AR RAHMAN bemaksud memohon uluran tangan Bapak untuk dapat membantu Renovasi Mushola AL HUDA Campurejo RT.

008/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi Kode Pos 63261 Sebesar 30.000.000,-(Tiga puluh juta rupuah).Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana

tersebut

Demikian proposal pengajuan bantuan dana ini kami sampaikan, sudilah kiranya Bapak untuk dapat memperhatikan serta kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat kami:

Pemohon Ketua Panitia

SURATNO

Rp.50.000.000( Lima Puluh Juta

LATAR BELAKANG

Ahandulilah puj syukur kami panjatkan KehYdirat Alah SWT. yang telah memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahmarn dan Rahim-NYA sehingga kta senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktíftas dan benibadah kepada NYA Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kta Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik

umat yang membawa cahaya Islam.

Masjd adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat lbadah dimana setiap saat berkumpunya umat Islam dalam menunaikan kewajban melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid juga merupakan media

dakwah dan syiar lslam. Karena melalui Masjid pulalah umat bisa melakukan aktiftas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarmai oleh sikap hidup yang berlandaskan kebersamaan yang lslami utamanya dalam hubungan dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga. bemasyarakat, berbangsa dan yang utama

adalah hubungan manusia dengan Alah SWT. Masjid juga menjadi tempat seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT

MAKSUD DAN TUJUAN

Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah :

1.Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi para jama'ah.

2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke

tahun.

3 Membenikan dorongan monil bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam melaksanakan ibadah di masjid dan berjama'ah

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk Renovasi Mushola ar rahman sebesar Rp.30.000.000,- (Tga puluh juta rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari Pemda Kabupaten ngawi, demi untuk memudahkan dalam efisensi waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang pima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.

Rp.50.000.000(Lima Puluh Juta

Campurejo RT. 002/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi Kode Pos 6326 1

NAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NOMOR KTP

MUSHOLLA AR RAHMAN

ALAMAT

JABATAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Bertindak untuk dan atas nama

SURATNO

Karangrejo, 18 Februari 2023 Yang Membuat Pernyataan/ Penerima Hibah

3521041411820002

SURATNO

Campurejo RT. 002/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal

Kabupaten Ngawi Kode Pos 63261

Dalam rangka pemberian Hibah Bantuan Sosial") dari Pemerintah Kabupaten Ngawi dengan ini

menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal

Ketua panitia renovasi MUSHOLLA AR RAHMAN MUSHOLLA AR RAHMAN

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,

serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kepata Desa Karangrejo

Drs.KUWAT

Pembina

Ketua

Wakil Ketua Sekertaris Bendahara

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 15 16 17

DESA KARANGREJ0 KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI JAWA TIMUR

Drs KUWAT SURATN0 SUKAMTO

DANU WAHYU NUGRAHA HARI SUBAGIO

URAIAN BAHAN Baja Ringan

Spandek Tenaga 19 Han

Besi hollow Mur Baut

Pasir Semen

Besi Batu koral

Ketua Panitia

SURATNO

PROFIL MUSHOLLA AR RAHMAN

Ketua Panlie enovasi MUSHOLLA

HNeHUDA

TOTAL

RINCIAN RENCANA ANGGARAN PEMBELIAN ALAT

SATUAN El

50 90 Rit 29 60 100

2

SUSUNAN PENGURUS

50 40

HARGA SATUAN

BH B Bh Rit M M M3 Zak Bh

B Bh

Kg

Bh M3 B

120.000 330.000 100.000 120.000 1.500 2.200.000

55.000 110.000 225.000 65.000 210.000 35.000 3.345.000 25.000 20.000 300.000 50.000

N. PENUTUP

ABUPATE

JUMLAH 10800.000

Dre KUWAT

16.500.000 2.900.000 7.200.000

150.000

4400.000

2.750 000 4.400.000 900.000

KEPALA DESA KARANOREJO

-

50.000.000

Demikian proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan bapak kami mohon kiranya untuk berkenan memberikan bantuan sehingga apa yang selama ini kami harapkan dapat sebagai mana yang direncanakan. Aminn

Karangrejo, 18 Februari 2023 Sekretaris

KET

DANU WAHYU NUGRAHA

SEKERTARIS

DANr WAHYU NUGRAHA

Campurejo RT. 002/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten

Ngawi Kode Pos 63261

NAMA NOMOR KTP ALAMAT

MUSHOLLA AR RAHMAN

JABATAN

SURATNO

SURAT PERNYATAAN

352 1041411820002

Campurejo RT. 002/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Katbupaten Ngawi Kode Pos 63261

Ketua panitia renovasi MUSHOLLA AR RAHMAN

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga organisasi kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten Ngawi tahun sebelumnya,

apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas

penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Karangrejo, 18 Februari 2023 Yang Membuat

Pernyataan/ Penerima Hibah

SURATNO

Campurejo RT. 002/005 Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten

Ngawi Kode Pos 6326|

NAMA

MUSHOLLA AR RAHMAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NOMOR KTP ALAMAT

JABATAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

SURATNO 3521041411820002

Campurejo RT. 002/00S Desa Karangrejo Kecamatan Kendal

Kabupaten Ngawi Kode Pos 63261

Ketua parnitia renovasi MUSHOLLA AR RAHMAN

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana

anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka

sava bersedia menanggung kerugian tersebut.

Karangrejo, 18 Februari 2023 Yang Membuat Pernyataan/ Penerima Hibah

SURATNO

Sekern

Sens ina

Peer

NIK : 3523041411820002

T e / fo Lahr ns Kamin

RTAW Kol Dona KIKenen

PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN NGAWI

SURATNO MAOETAN, 14-11-1902

AKHLAKI

:CAMPOREJO :000 /006 :KARANGREJO

KENDAL LAM

DETAMMPEKEBUN

^WN

:14-112017

Gol Darah

202 2013

KARTU TANDA PENDUDUKA

REPUBLIK INDONESIA"

NIK

Nama Tanpat TgtL ahe Al amat

Ket Desa K e n a t a r Agama Stahs Perkawnan PekasAr Kerwarganegr aan ledakuteg0a

PROVINSI . KABUPATEN

: 352L04L8016L0001

HARI SAGIYO NGAWI 1401-19n1

LAKILAKI CAMPUREJO

004 005 KARANGREJO KENDAL ISLAM KAWIN WIRASWASTA WNI

TIMUR

SEUMUA HIDUP GoL Derth

NGAWI 2-10-2018

KARTUTANDA PENDDæK

REPUBLIK IDUNESTA

NIK

Aenet

Te:NOAW, 11-04-0s

RTAW KevDooe

3521041109850004 PROVINSI JAWA TIMUR

KAPUPATEN NGAWI

Keoneen :k P e r r ELUM KAWIN

M : WN

Betelu Hegoe

0al. Dereh

NGAWI 8-09-2020

KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK INDONESIA;

-

Alevnt Aem

KeVDeaa Kecamatan

PR

: 35210444026L0003

TUMINAH

onvgLahr NOAW, 04-02 1980 Keamin PEREMPUAN

CAMPOEJO

KARANOAEO

KENDA

aPATEN NGAWI

SI JAWA TIMUR

Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga Agama ISL AM

Statua Perkawinarn: KAWIN Pokerjaan PETANIPEKEBUN

:04-02-2010

Ool Darah

NGAWI

10-04-2019

FKARTU TANDÀ PENDUDUK

REPUBEIK INDONES0A

WIK

PROVINSI JAWA IMUR KABUPATEN NGAWI

:352304300L580017

MARWAN

TemplglLh NOAWL 0 o

LAKHAMI CAMPOREO 002 /006

KeDes

KARANGREO

Kecan ametan KENDAL

Aoame SLAM

Stotue Ptkanen KAWN Peeren Keneoeren WN

IKebm

TANPEKEDUN

TA

30-00-2017

Gol Dermh

A-KÄRTUTAND PENDUDUR

REPUBLIK INDONESTA

UDUN ARTU ^KARTO TANT

NIK

PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN NGAWI : 3521042408660001

SuMOAEnO MGAS 2 LAKA CAMPUA

KANOAL

KRANOKAT DESA

SSUVA IOUP G Derh

NCAW

KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK INDONESIA

NIK

PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN NGAWI

Aamet

1 3520081907940002

OANU WAHYUNUOAAHA Tempettg Lahr : TANGERANG, 19-07-194

AKI-AKI AMPUREJO RTAW 002/005 Ke/Dee KARANGREJO

Keoema tan :KENDAL Agama ^IBUAM Staus Perwnan KAWIN Palorjaan WIRASWASTA Bertalku Hlngga SEUMUA HIDUP

Ool. Deeh

NGAW 4-04-2021

KARTU TANDA PENDUDÙUK!

REPUBLIK INDONESIA

Kewarganegaraan:

AAX035858

AGRARIA

KEMENT ERIAN AGRARIA DAN T¤TA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

ADAN ZA

REPUBLIK WDONES

MANG

BPA

21

REPUBLIK INDONESIA

|AK :

PROVINSI

KECAMATAN

SERTI PIKAT

KABUPATEN / KOA MILIK

NGAWI

DESA / KELURAHAAL

KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/ KOTA

UNOOAMASD

JAWA TIMUR

:NGAW)

No. 02462

: KENDAL

: KARANGREJO

DAFTAR ISIAN 307

No. 63180/2020,

DAFTAR ISIAN 208

No. 30775/2020.

4

DAFTAR ISIAN 206

0 2 1

Halaman

a) HAK:MILIK

No.

Desn /Kel KARANGREJO Tgl. bermkhirrya hak:

b) NIB 12210402,02548

Lctak Tanah

02462

c) ASALHAK

Pengakuan lak

. Konersi

2 Pemberian Hak

Remccaban Pemisahan / Penggabungan bidang

d) DASAR PENDAFTARAN I. Daftar Isian 202

No

KARANGREJO

Tgl. 22/07/2020

Tgl.

No.

2. Surat Keputusa1n

Tgl.

No

1399/2020

3. IPermolhonaa

02/07/2020

25787/2020

Igl 27/07/2020

PENDAFTARAN - PERTAMA

02243/K.ARANGREJO/202D Perssgi

) PENUNJLK

n NAMA PEMEGANG HAK

Iuas : 507 m² (Lima Ratus Tujuh Meter

DWI LAKSONO

Tanggal lahir /akta pendirian 21/02/1993

2) PEMBUKUAN

Pengakuan Hak

. . . .

An. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kata

NIP

Ngawi,.19/O8/2020.

h) PENERBITAN SERTIPIKAT

ABIB CHUDORI, S.SiT.,M.H.

ARIA

"Ketua Panitia Ajüdikasi

AN AGRA

Ngawi

196803121989031003

An. Kepala Kantor Pertanahan

ttd

..Ngawi, 19/08/2020

DÀN

ABLRS

^NDO

Ngawi Ketua Panitia

Kabupatcn /Kota

ODORI, SSIL MH.

19680312198903 1003

Berasal dari Letter C nomor 35.21 040.002.008-0075. 0 an. Marto Rasimin Surat Pernyataan tanggal 3 1-01-2020

Penean

Pemisahan / Penggabungan bidang

AAX035858

I2.2 0 4 . 0 2 1 0 2 4 6 2

Provinsi :

Kabupatcn / Kota :

Kecamatan :

Desa/ Kelurahan

Peta Len bar

SEBIDANG TANAN TERILETAK DALAM

Pendaftaran

Las :

06.063-14-7

Keadaan Tanah :

Tanda-tanda batas :

Jawa Timur NGAWI KENDAL

Nomor

SURATUKUR

KARANGREJO

Kotik : ^D2

Sebidang tanah pertanian

Penunjukan dan penetapan batas :

(02243/KARANGREJO/2020

NIB :

Nomor Peta Pendaftaran :

507 m2 (Lima Ratus Tujuh Meter Persegi)

Ditunjukkan Oleh: Pemilik Tanah

Tugu -tugu beton memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria /Kepala Badan

Pertanahan Nasional Nomor:3 tahun 1997 Pasal 22 ayat 1 hurufe

49.2

DAFTAR ISIAN 207

12210402 02548

Disaksikan Oleh : Perangkat Desa Karangrcjo

Ditetapkan Oleh : Anom Binoro (PT. Duta Basis Dataprima)

PENELASAN :

SKALA I:

04390

02543

02542

02548 02547

S00

02552

02551

(02450

batas tanah ini

02555

02556

02557

02558

Dattar lsian 302 tgl.

Dattr Ian 307 gl.

An.

18/05/2020

Tanggal Inooran Suraa Ukur 27/07/2020

Nomo

UNTUK SERTIPIKAT

Ngawi, 19 AUG 2020

Keilor Pertanahan

Ketua ParNdikasi ABIN CHpORI| S sIT.,M.H.

NI Q6856A T8903 T 003

Iggal

Lihat Surat Ukur

Penggabungan I'engganti

27/07/2020

Pemisahan

Nonot

SISNa durukan dal:an Surat Ukur Nomo

An.

No.

No.

42959/2020 58206/2020

Ngawi, 27/07/2020

Kantor Pertanahan

Kabup:aten/ Kotr Ngawi

tto

MUAMMAR AFANDI, S.H.

NIP 19890529 201402 T 003

Nomor Hak : Nomor

Noor |lak

Sisa luN

Tempal

PEMERINTALKABUPATEN NGAWI KLCAMATAN KINDAL

Alamat

KANTOR KEPALA DESA KARANGRJO

Jalan Raya Karangrejo Kode Pos 3261

Yang hertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karanyrejo Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi, menerangkan denyan ehenanya bahwa

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 470/ 17/4(04.614.3/2023

:MUSHOLA AR RAIMAN

Dusun Canpurcjo kT 02 RW 05 |Desa Karangrejo

Kecamalan Kendal Kabupaten Nyaws

MUSHOLA AR RAIMAN tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili di Dusun Campurejo RI 02 RW OS 1Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Katbupaten Nyawi

Propinsi Jawa Timur.

Demikian keteranpan ini dibual atas dasar yang sebenarnya, ayar dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Karangrejo, 224)2-2023

Kepala Desa Karangrejo

AeCAMI Drk. KUWAT