PROPOSAL KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR)

(1)

KELOMPOK TANI HUTAN

“GEDONG”

DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG

PROPOSAL

KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR)

KELOMPOK TANI HUTAN “GEDONG”

DESA PANGADEGAN

KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2023

(2)

Alamat : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan

RENCANA TATA WAKTU PELAKSANAAN KBR

NO KEGIATAN

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1

1 1 2 1 Pengajuan permohonan

2 Verifikasi Permohonan

3 Penetapan Kelompok Pengelola 4 Penyusunan RUKK dan SPKS 5 Pelaksanaan

6 Penyaluran Dana

7 Pengendalian dan Pembinaan 8 Pelaporan

“GEDONG”

DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG Alamat : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan

Nomor Lampiran Perihal

: 01/KTH.Gedong/VI/2023 : 1 (satu) Berkas

: Permohonan Program Kebun Bibit Rakyat

Sumedang, 06 Juni 2023

Kepada

Yth. Kepala BPDAS HL-CTW Di

BOGOR

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan permohonan usulan kegiatan Kebun Bibit Rakyat.

Nama Kelompok Alamat

Jumlah Anggota : :

:

KTH Gedong

Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang

Provinsi Jawa Barat 24 Orang

Lokasi : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang

Provinsi Jawa Barat A. Persemaian

B. Penanaman :

:

Blok Tegal endah Dusun Pangadegan RT 004 RW 006 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat

1. Blok Tegal Endah 2. Blok Baru

3. Blok Pasir Eurih

Deskripsi calon lokasi Kebun Bibit Rakyat, calon penanaman dan calon persemaian sebagaiman terlampir.

(3)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

SUMEDANG, 06 Juni 2023 Mengetahui :

KEPALA DESA PANGADEGAN

RUHIAT TAFSIRUDIN

KETUA KTH GEDONG

SUNARYA Mengetahui :

PKSM

...

“GEDONG”

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK CALON PENGELOLA KBR

TAHUN 2023

1. Nama Kelompok : KTH Gedong

2. Pengurus Kelompok

a. Ketua : Sunarya

b. Sekertaris : Sri Nurlaela

c. Bendahara : Rohwendi

3. Alamat Kelompok : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005

Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong

Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat

4. Pengukuhan Kelompok

a. Pejabat yang Mengukuhkan : Kepala Desa Pangadegan b. Tanggal Pengukuhan : 10 Desember 2020

5. Jumlah Anggota : 24

6. No. Rekening Kelompok : -

7. No. Telepon/Handphone : 087716389357 Data-data yang kami sampaikan benar adanya.

(4)

SUMEDANG, 06 Juni 2023 Mengetahui :

KETUA KTH GEDONG

SUNARYA

“GEDONG”

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI KBR KELOMPOK KTH CIOJAR

1. Dusun/Blok : Pangadegan

2. Desa : Panagadegan

3. Kecamatan : Rancakalong

4. Kabupaten/kota : Sumedang

5. Provinsi : Jawa Barat

6. Luas KBR : 20 Ha

7. Status Lahan :

8. DAS/Sub DAS : Sub DAS

9. Topografi : Dataran Tinggi

10. Koordinat :

11. Ketinggan DPL :

12. Sumber Air Yang Tersedia : Sungai 13. Jarak Sumber Air Dari Calon KBR : 1.000 M

14. Jarak Ke Jalan : 10 M

15. Sketsa Calon Lokasi KBR :

(5)

“GEDONG”

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON PENANAMAN KELOMPOK KTH CIOJAR

1. Dusun/Blok : Pangadegan

a. Blok Tegal Endah

2. Desa : Panagadegan

3. Kecamatan : Rancakalong

4. Kabupaten/kota : Sumedang

5. Provinsi : Jawa Barat

6. Luas KBR :

7. Status Lahan :

8. DAS/Sub DAS : Sub DAS

9. Topografi : Dataran Tinggi

10. Koordinat :

11. Ketinggan DPL :

(6)

“GEDONG”

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON PENYEMAIAAN KELOMPOK KTH GEDONG

16.Dusun/Blok : Blok Tegal Endah

17.Desa : Pangadegan

18.Kecamatan : Rancakalong

19.Kabupaten/kota : Sumedang

20.Provinsi : Jawa Barat

21.Luas KBR : 1.400 M2

22.Status Lahan :

23.DAS/Sub DAS : Sub DAS

24.Topografi : Dataran Tinggi

25. Koordinat :

26. Ketinggan DPL :

(7)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG KECAMATAN RANCAKALONG

DESA PANGADEGAN

Alamat : Jalan Dusun Cungakang RT 03 RW 07 Sumedang - Subang Kode Pos 45361 Website : desapangadegan.sumedangkab.go.id E-mail :desapangadegan2003 @gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.1/ /DS PGDN/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang, menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama kelompok : KTH Gedong

Ketua Kelompok : SUNARYA

Alamat : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa kelompok tersebut berada di Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong, Kabupaten Sumedang ,dan sepengetahuan kami bahwa kelompok tersebut :

===== Benar berdomisili di alamat tersebut =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pangadegan, 06 Juni 2023 KEPALA DESA PANGADEGAN

(8)

“GEDONG”

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARYA

Kelompok Tani Hutan : Gedong

No. NIK : 3211160202660004

Alamat : Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang

Provinsi Jawa Barat Dengan ini menyataknbahwa :

1. Belum pernah mendapatkan bantuan kegiatan sejenis atau fasilitas dari pemerintah dalam jangka 6 (enam) Tahun terakhir, dan

2. Lokasi penanaman bibit belum pernah menjadi penanaman bibit dalam jangka waktu 6 (enam) tahun terakhir :

3. Melaksankan program Kebun Bibit Rakyat sesuai dengan Permen LHK nomor 10 Tahun 2021 tentang Kebun Bibit Rakyat;

4. Bersedia mendapatkan pendampingan dan pembinaan dari petugas lapangan baik BPDAS, Cabang Dinas Kehutanan, atau instansi terkait lainnya

5. Bersedia dan sanggup untuk dilakukan pemantauan dan pemeriksaan terhadap fasilitas bantuan yang telah diterima

6. Bersedia tidak melakukan penyalahgunaan/tindakan korup program bantuan kampung buah ini dan siap diproses secara perdata maupun pidana jika melakukan penyalahgunaan/tindakan korupsi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

SUMEDANG, 06 Juni 2023 KETUA KTH GEDONG

SUNARYA

(9)

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI HUTAN GEDONG

Pelindung Penasehat Pembina Ketua Sekertaris Bendahara

: : : : : :

Kepala Desa Pangadegan Kepala UPTD/UPTB

Penyuluh Kehutanan Sunarya

Sri Nurlaela Rohwendi

Tim Perencena : Ketua

Anggota Anggota

: M. Arifin : Rohwendi : Agus Rudiat

Tim Pelaksana : Ketua

Anggota Anggota

: Mamat : Yana : Mamat

Tim Pengawas : Ketua

Anggota Anggota

: Heri Heryanto : Dadang

: Dian Tim Pengadaan Barang : Dana

Sudrajat

Jumlah Anggota : 24 Orang

Mengetahui :

KETUA KTH GEDONG

SUNARYA

“GEDONG”

DAFTAR ANGGOTA KTH GEDONG N

O NAMA JABATAN ALAMAT KET

1 Sunarya Ketua Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

2 Ela Nurlaela Sekertaris Dusun Pangadegan RT 02 RW 05 3 Rohwendi Bendahara Dusun Pangadegan RT 02 RW 05 4 Agus Rudiat Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

(10)

5 M. Arifin Anggota Dusun Cibihuk Rt 03 RW 05

6 Mamat Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

7 Yana Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

8 Mamat Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

9 Heri Heryanto Anggota Dusun Cikaso RT 02 RW 06

10 Dadang Anggota Dusun Cibihuk Rt 03 RW 05

11 Dian Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

11 Dana Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

12 Sudrajat Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05 13 Iwan Suwendar Anggota Dusun Situhiang RT 04 RW 04

14 Sadri Anggota Dusun Cibihuk Rt 03 RW 05

15 Odin Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

16 Suherman Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

17 Mioh Anggota Dusun Tegal Endah RT 04 RW 06

18 Muslihat Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

19 Endang Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

20 Miming Kurniasih Anggota Dusun Cisugan RT 06 RW 04 21 Wangsih Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

22 Cicih Anggota Dusun Situhiang RT 04 RW 04

23 Asih Anggota Dusun Pangadegan RT 02 RW 05

24 Suhana Anggota Dusun Sawah Buah RT 01 RW 05

25

. Engkos Anggota Dusun Cibihuk Rt 03 RW 05

Mengetahui :

KETUA KTH GEDONG

SUNARYA KELOMPOK TANI HUTAN

“GEDONG”

DOKUMENTASI KEGIATAN

LOKASI PERSEMAIAN

(11)

LOKASI PENANAMAN

“GEDONG”

SURAT TUGAS

Nomor : 001/KTH Gedong/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Kelompok Tani Hutan Gedong Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang, menugaskan kepada : Nama

No. NIK Jabatan Alamat

Untuk

Tempat Hari/Tanggal

: : : :

:

: :

SUNARYA SAEPUL MALIQ 3211160202660004 Ketua KTH Gedong

Dusun Pangadegan RT 002 RW 005 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang

Menghadiri pertemuan/pembekalan Kelompok KBR Tahun 2023 GERBERA Hotel & Convention

Jl, Raya Puncak KM17 Cipayung Megamendung Kabupaten Bogor Kamis s/d Jum’at, 10 Agustus s/d 11 Agustus 2023

(12)

Kepada yang bersangkutan wajib melaporkanhasil pertemuan/pembekalan KBR tahun 2023 dalam rapat kelompok.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 09 Agustus 2023 KETUA KTH GEDONG

SUNARYA SAEPUL MALIQ