KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR)
KELOMPOK TANI HUTAN “CIOJAR”
DESA PANGADEGAN
KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2023
DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG
Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan RENCANA TATA WAKTU PELAKSANAAN KBR
NO KEGIATAN
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1
1 1 2 1 Pengajuan permohonan
2 Verifikasi Permohonan
3 Penetapan Kelompok Pengelola 4 Penyusunan RUKK dan SPKS 5 Pelaksanaan
6 Penyaluran Dana
7 Pengendalian dan Pembinaan 8 Pelaporan
Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Nomor
Lampiran Perihal
: 01/KTH.Ciojar/VI/2023 : 1 (satu) Berkas
: Permohonan Program Kebun Bibit Rakyat
Sumedang, 06 Juni 2023
Kepada
Yth. Kepala BPDAS HL-CTW Di
BOGOR
Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan permohonan usulan kegiatan Kebun Bibit Rakyat.
Nama Kelompok Alamat
Jumlah Anggota : :
:
KTH Ciojar
Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat 20 Orang
Lokasi : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat A. Persemaian
B. Penanaman :
:
Blok Cisugan Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat
1. Blok Ciojar 2. Blok Cisugan 3. Blok
Deskripsi calon lokasi Kebun Bibit Rakyat, calon penanaman dan calon persemaian sebagaiman terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
SUMEDANG, 06 Juni 2023 Mengetahui :
KEPALA DESA PANGADEGAN
RUHIAT TAFSIRUDIN
KETUA KTH CIOJAR
JUNAYA Mengetahui :
PKSM
...
DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan
DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK CALON PENGELOLA KBR
TAHUN 2023
1. Nama Kelompok : KTH Ciojar
2. Pengurus Kelompok
a. Ketua : Junaya
b. Sekertaris : Andi
c. Bendahara : Iyan Karyana
3. Alamat Kelompok : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong
Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat 4. Pengukuhan Kelompok
a. Pejabat yang Mengukuhkan : Kepala Desa Pangadegan b. Tanggal Pengukuhan : 25 Agustus 2020
5. Jumlah Anggota : 32
6. No. Rekening Kelompok : -
7. No. Telepon/Handphone : 081322422976 Data-data yang kami sampaikan benar adanya.
SUMEDANG, 06 Juni 2023 Mengetahui :
KEPALA DESA PANGADEGAN
RUHIAT TAFSIRUDIN
KETUA KTH CIOJAR
JUNAYA
Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan
DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI KBR KELOMPOK KTH CIOJAR
1. Dusun/Blok : Cisugan Girang/
2. Desa : Panagadegan
3. Kecamatan : Rancakalong
4. Kabupaten/kota : Sumedang
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Luas KBR : 18 Ha
7. Status Lahan :
8. DAS/Sub DAS : Sub DAS
9. Topografi : Dataran Tinggi
10. Koordinat :
11. Ketinggan DPL :
12. Sumber Air Yang Tersedia : Sungai 13. Jarak Sumber Air Dari Calon KBR : 1.000 M
14. Jarak Ke Jalan : 10 M
15. Sketsa Calon Lokasi KBR :
DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan
DESKRIPSI DAN SKETSA CALON PENANAMAN KELOMPOK KTH CIOJAR
1. Dusun/Blok : Cisugan Girang
a. Blok Ciojar b. Blok Baru c. Blok Pasir Eurih
2. Desa : Panagadegan
3. Kecamatan : Rancakalong
4. Kabupaten/kota : Sumedang
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Luas KBR :
7. Status Lahan :
8. DAS/Sub DAS : Sub DAS
9. Topografi : Dataran Tinggi
10. Koordinat :
11. Ketinggan DPL :
12. Sumber Air Yang Tersedia : Sungai 13. Jarak Sumber Air Dari Calon KBR : 1.000 M
14. Jarak Ke Jalan : 200 M
15. Sketsa Calon Lokasi KBR :
Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan
DESKRIPSI DAN SKETSA CALON PENYEMAIAAN KELOMPOK KTH CIOJAR
16.Dusun/Blok : Cisugan Girang
17.Desa : Panagadegan
18.Kecamatan : Rancakalong
19.Kabupaten/kota : Sumedang
20.Provinsi : Jawa Barat
21.Luas KBR : 1.400 M2
22.Status Lahan :
23.DAS/Sub DAS : Sub DAS
24.Topografi : Dataran Tinggi
25. Koordinat :
26. Ketinggan DPL :
27. Sumber Air Yang Tersedia : Sungai 28. Jarak Sumber Air Dari Calon KBR : 1.000 M
29. Jarak Ke Jalan : 200 M
30. Sketsa Calon Lokasi KBR :
DESA PANGADEGAN KECAMATAN RANCAKALONG KABUTAEN SUMEDANG Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JUNAYA
Kelompok Tani Hutan : Ciojar
No. NIK : 3211160701700005P
Alamat : Dusun Cisugan Girang RT 006 RW 004 Desa Pangadegan Kecamatan Rancakalong Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat Dengan ini menyataknbahwa :
1. Belum pernah mendapatkan bantuan kegiatan sejenis atau fasilitas dari pemerintah dalam jangka 6 (enam) Tahun terakhir, dan
2. Lokasi penanaman bibit belum pernah menjadi penanaman bibit dalam jangka waktu 6 (enam) tahun terakhir :
3. Melaksankan program Kebun Bibit Rakyat sesuai dengan Permen LHK nomor 10 Tahun 2021 tentang Kebun Bibit Rakyat;
4. Bersedia mendapatkan pendampingan dan pembinaan dari petugas lapangan baik BPDAS, Cabang Dinas Kehutanan, atau instansi terkait lainnya
5. Bersedia dan sanggup untuk dilakukan pemantauan dan pemeriksaan terhadap fasilitas bantuan yang telah diterima
6. Bersedia tidak melakukan penyalahgunaan/tindakan korup program bantuan kampung buah ini dan siap diproses secara perdata maupun pidana jika melakukan penyalahgunaan/tindakan korupsi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
SUMEDANG, 06 Juni 2023 KETUA KTH CIOJAR
JUNAYA
