PROPOSAL PENGAJUAN MODAL USAHA KELOMPOK USAHA MIKRO “BACHUL FOOD & DRINK”

(1)

“BACHUL FOOD & DRINK”

DESA SUCI

KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

TAHUN 2024

(2)

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik

Lampiran : 1 (satu) berkas di –

Perihal : Proposal Bantuan Modal GRESIK

Kelompok Usaha Mikro

“BACHUL FOOD & DRINK”

Bersama ini kami sampaikan Proposal Bantuan Modal Kelompok Usaha Mikro

“BACHUL FOOD & DRINK” Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dengan dana sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KELOMPOK USAHA MIKRO “BACHUL FOOF & DRINK”

DESA SUCI Ketua

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(3)

PERMOHONAN BANTUAN MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO

“BACHUL FOOD & DRINK” DESA SUCI KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

A. PENDAHULUAN

Kebutuhan modal usaha “BACHUL FOOD & DRINK” yang memadai sangat diperlukan untuk meningkatkan jumlah produksi agar dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas untuk bisa bersaing dalam pasar bebas.

Faktor modal adalah faktor terpenting dalam menjalankan usaha industri, karena tidak akan berjalan optimal apabila tidak di dukung oleh modal yang memadai.

Atas dasar uraian tersebut diatas kami mengajukan Permohonan bantuan modal usaha mikro kepada Pemerintah Kabupaten Gresik sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima BelasJutaRupiah ) dengan anggota 5 (lima) orang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari permohonan bantuan modal kelompok usaha mikro “BACHUL FOOD & DRINK” Desa Suci ini adalah untuk meningkatkan hasil produksi sebagai sarana pendukung utama bagi kelangsungan perekonomian desa suci kecamatan manyar kabupaten Gresik menuju arah yang lebih baik.

Tujuan dari program ini adalah :

1. Meningkatkan pendapatan di bidang Usaha mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

2. Menyerap tenaga kerja

3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas produk C. RENCANA JENIS KEGIATAN

Rencana jenis kegiatan adalah Modal Kelompok Usaha “BACHUL FOOD & DRINK”

Desa Suci dengan data sebagai berikut :

Nama kelompok :BACHUL FOOD & DRINK

Anggota : 5 (lima) orang

Lokasi : Desa Suci Kecamatan ManyarKabupaten Gresik

(4)

DRINK” Desa Suci kecamatan Manyar dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih.

KELOMPOK USAHA MIKRO

DESA SUCI Ketua

MISBACHUL MUNIR

(5)

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO

“BACHUL FOOD & DRINK”

DESA SUCI

KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

1. KETUA : MISBACHUL MUNIR

2. SEKRETARIS : MAULIYAH

3. BENDAHARA : ASTUTIK

4. ANGGOTA : 1. MUHAYATUL

2. WATINI

KELOMPOK USAHA MIKRO “BACHUL FOOD & DRINK”

DESA SUCI Ketua

MISBACHUL MUNIR

(6)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PERALATAN KELOMPOK USAHA MIKRO “BACHUL FOOD & DRINK”

NO URAIAN VOLUM

E

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH (Rp) 1. Kulkas Panasonic 2 Pintu

NRBB200V-H

2 Pcs 3.400.000 6.800.000

2. Freezer Rak LG 6 Rak GN- INV304

1 Pcs 3.700.000 3.700.000

3. Etalase tinggi 100 cm lebar 150 cm

1 Pcs 2.000.000 2.000.000

4. Rak Besi 3 Tingkat 1 Pcs 1.400.000 1.400.000

5. Tabung LPG 3Kg 3 Pcs 200.000 600.000

6. Kontainer Cooler Box Es Lion Star 24S 22 Liter

1 Pcs 500.000 500.000

Jumlah Rp. 15.000.000

Gresik, 08 Januari 2024 KELOMPOK USAHA MIKRO

Ketua Bendahara

MISBACHUL MUNIR ASTUTIK

(7)

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MISBACHUL MUNIR

Alamat : Suci RT.04 RW.05 Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : BACHUL FOOD & DRINK

Alamat Kelompok : Gg. Mbah Ronggo RT.04 RW.05 Asemanis Desa Suci

Kecamatan : Manyar

Kabupaten : Gresik

Sehubungan dengan pemberian bantuan modal Kelompok Usaha Mikro BACHUL FOOD &

DRINK

Nama Usaha : BACHUL FOOD & DRINK

Lokasi Usaha : Gg. Mbah Ronggo RT.04 RW.05 Asemanis Desa Suci

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan bantuan dengan peraturan / persyaratan yang telah di tentukan dalam Pemerintah Kabupaten Gresik

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

KELOMPOK USAHA MIKRO

DESA SUCI Ketua

MISBACHUL MUNIR

(8)

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Suci RT.04 RW.05 DesaSuci Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Ketua Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Demikian surat keteranagan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

MISBACHUL MUNIR

(9)

SURAT KETERANGAN

Nama : MAULIYAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Suci RT.04 RW.05 Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Sekretaris Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Hormat Kami

MAULIYAH

(10)

SURAT KETERANGAN

Nama : ASTUTIK

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Bendahara Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Hormat Kami

ASTUTIK

(11)

SURAT KETERANGAN

Nama : MUHAYATUL

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Hormat Kami

MUHAYATUL

KELOMPOK USAHA MIKRO

(12)

Nama : WATINI

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Hormat Kami

WATINI

(13)

TENTANG

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO

“BACHUL FOOD & DRINK”

DESA SUCI KECAMATAN MANYAR

Menimbang:a.Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik berdayaguna dan berguna perlu membina Usaha MAKANAN DAN MINUMAN dan melestarikan nilai nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan kegotongroyongan dan kekeluargaan dalam ikut membantu kelancaran pelaksanaan pembangunan di desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dalam wadah kelompok masyarakat.

b.Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a. Konsideran menimbang, maka di pandang perlu mengadakan pengangkatan Ketua dan Pengurus Kelompok Masyarakat yang pelaksanaanya diatur dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1.Undang – undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Menteri Negeri Nomor : 7 Tahun 2005

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor : 2 Tahun 2008

5. Keputusan Rapat Susunan Pengurus Kelompok Usaha Mikro ’’

BACHUL FOOD & DRINK’’

Desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik pada tanggal 5 April 2018

Memperhatiakan: Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok Usaha Mikro, dalam rangkamembantu pembangunan desa dan penanggung jawab kegiatan.

MEMUTUSKAN

(14)

b. Mengadakan Monitoring dan Pemantauan terhadap pelaksanaan tindak lanjut kegiatan

c. Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan

d. Mennyeleseikan Masalah yang timbul baik yang menyangkut proses pelaksanaan maupun tindak lanjut kegiatan

e. Memelihara dan melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan dari pejabat yang berwenang

b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik Pada Tanggal : 9 April 2018 KEPALA DESA SUCI

KHOIRUL DHOLAM, SE

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Suci

(15)

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK USAHA MIKRO “BCHUL FOOD &

DRINK”

DESA SUCI KECAMATAN MANYAR

1. KETUA : MISBACHUL MUNIR

2. SEKRETARIS : MAULIYAH

3. BENDAHARA : ASTUTIK

4. ANGGOTA : 1. MUHAYATUL

2. WATINI

KEPALA DESA SUCI

KHOIRUL DHOLAM,SE

(16)

Nomor : ...

Pada hariSenin tanggal Sembilan bulan JanuariTahun 2018 kami yang bertandatangan dibawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan pengurus Kelompok Usaha Mikro

“BACHUL FOOD & DRINK”, bertempat di desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik yang di hadiri Kepala Desa dan anggota masyarakat berjumlah 5 (lima ) orang dengan ini kami menyatakan bahwa Pengurus Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK” Desa Suci kecamatan Manyar dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

No Nama Jabatan Alamat Tanda tangan

1 Misbachul Munir Ketua RT 04/RW 05 1.

2 Mauliyah Sekretaris RT 04/RW 05 2.

3 Astutik Bendahara RT 04/RW 05 3.

4 Muhayatul Anggota RT 04/RW 05 4.

5 Watini Anggota RT 04/RW 05 5.

Kami yang bertandatangan selaku Pengurus Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD

& DRINK”Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dengan ini manyatakan :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan- kegiatan dib desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik secara berdaya guna dan hasil guna perlu mmbina dan melestarikan nilai- nilai kehidupan dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di desa suci kecamatan Manyar kabuputen Gresik dalam wadah kelompok masyarakat.

2. Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok masyarakat dalam rangka perlindungan dan penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan Pemerintah Desa.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Gresik, 9April 2018 Kepala Desa Suci

KHOIRUL DHOLAM,SE

KELOMPOK USAHA MIKRO

(17)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro“BACHUL FOOD & DRINK”

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami setujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannnya sesuai denagn ketentuan yang berlaku serta bersedia membuat laporan pertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan daripihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik, 08 Januari 2024 Pemohon Hibah

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(18)

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Gresik Tahun Anggaran 2021 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, pada tahun Anggaran 2020 apabila di temukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(19)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pemberian hiubah dari Pemerintah Daerah dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(20)

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai denagn naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai denagn peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 08 Januari 2024 Penerima Hibah

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(21)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Dalam ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai denagn peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 08 Januari 2024 Penerima Hibah

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(22)

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain untuk kepentingan kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam kegiatan membuat hantaran.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MISBACHUL MUNIR

(23)

Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Mikro “BACHUL FOOD & DRINK”

Alamat : Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini menerangkan bahwa kelompok usaha mikro “BACHUL FOOD &

DRINK” tersebut benar-benar berdomisili di Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.

Gresik, 08 Januari 2024 Kepala Desa Suci

ACHMAD RIZAL ,SE

KELOMPOK USAHA MIKRO

(24)

1. Nama : BACHUL FOOD & DRINK

2. Alamat : Gg. Mbah Ronggo RT.04 RW.05 Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik

3. Tanggal Pembentukan : 19 Mei 2019

4. Telepon : 085853898363

5. Jenis Usaha : Makanan dan Minuman

6. Kapasitas Produk : 1 Tabung perminggu 7. Omset Pertahun : Rp. 15.000.000,- 8. Jangkauan Pemasaran : Gresik dan sekitarnya

9. Susunan Pengurus :

a. Ketua : Misbachul Munir

b. Sekretaris : Mauliyah

c. Bendahara : Astutik

d. Anggota : Muhayatul

Watini

Gresik, 08 Januari 2024 KELOMPOK USAHA MIKRO “BACHUL FOOD & DRINK”

MISBACHUL MUNIR

KELOMPOK USAHA MIKRO

(25)

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

NIK : 3525100310860004

Jabatan : Ketua

Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar telah menerima dana hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten GresikTahun 2021 sebesar Rp.15.000.000,- (Lima Belas Juta rupiah).

Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat laporan Pertanggung Jawaban mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Gresik,08 Januari 2024 Penerima Hibah

MISBACHUL MUNIR

(26)

(27)