PROPOSAL PENGAJUAN MODAL USAHA KELOMPOK USAHA MIKRO “OMAH KREASI”

(1)

DESA SUCI

KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

TAHUN 2021

(2)

Nomor : 001/Omah_Kreasi/I/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik

Lampiran : 1 (satu) berkas di –

Perihal : Proposal Bantuan Modal GRESIK

Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Bersama ini kami sasmpaikan Propopsal Bantuan Modal Kelompok Usaha Mikro

“OMAH KREASI” Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dengan dana sebesar Rp.

15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KELOMPOK USAHA MIKRO “OMAH KREASI”

DESA SUCI Ketua

CHUSNUL CHOTIMAH

(3)

PERMOHONAN BANTUAN MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO

“OMAH KREASI” DESA SUCI

KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

A. PENDAHULUAN

Kebutuhan modal usaha “OMAH KREASI” yang memadai sangat diperlukan untuk meningkatkan jumlah produksi agar dapat meningkatkan pendapatan pengerajin dan bisa bersaing dalam pasar bebas.

Faktor modal adalah faktor terpenting dalam menjalankan usaha industri, karena tidak akan berjalan optimal apabila tidak di dukung oleh modal yang memadai.

Atas dasar uraian tersebut diatas kami mengajukan Permohonan bantuan modal usaha mikro kepada Pemerintah Kabupaten Gresik sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) dengan anggota 6 (enam) orang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari permohonan bantuan modal kelompok usaha mikro “OMAH KREASI” Desa Suci ini adalah untuk meningkatkan hasil produksi sebagai sarana pendukung utama bagi kelangsungan perekonomian desa suci kecamatan manyar kabupaten Gresik menuju arah yang lebih baik.

Tujuan dari program ini adalah :

1. Meningkatkan pendapatan di bidang Usaha mikro “OMAH KREASI”

2. Menyerap tenaga kerja

3. Meningkatkan produksi dan Kreatifitas C. RENCANA JENIS KEGIATAN

Rencana jenis kegiatan adalah Modal Kelompok Usaha “OMAH KREASI” Desa Suci dengan data sebagai berikut :

Nama kelompok : OMAH KREASI

Anggota : 6 (enam) orang

Lokasi : Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

(4)

Desa Suci kecamatan Manyar dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“OMAH KREASI”

DESA SUCI Ketua

CHUSNUL CHOTIMAH

(5)

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO

“OMAH KREASI”

DESA SUCI

KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK

1. KETUA : CHUSNUL CHOTIMAH

2. SEKRETARIS : IKA YETI RAHMAWATI

3. BENDAHARA : NURUL KHOLIDIYAH

4. ANGGOTA : 1. ULFI YULIANAH

2. KHUSNUL KHOTIMAH 3. ISTIQOMAH

KELOMPOK USAHA MIKRO “OMAH KREASI”

DESA SUCI Ketua

CHUSNUL CHOTIMAH

(6)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PERALATAN KELOMPOK USAHA MIKRO “OMAH KREASI”

NO URAIAN VOLUM

E

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH (Rp) 1. Mesin jahit Portabel Multifungsi

Merk JUKI

1 Set @Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000 2. Etalase Gantung ukuran tinggi

180 cm lebar 150 cm

1 Set @Rp. 2000.000 Rp. 2.000.000 3. Etalase tinggi 100 cm lebar 150

cm

4 set @ 1.500.000 Rp. 6.000.000 4. Box Kontener size 100 cm 4 Pcs @Rp.150.000 Rp. 750.000 5. Box Kontener size 60 cm 2 Pcs @Rp. 100.000 Rp. 200.000

6. Gunting Jahit 2 Pcs @Rp. 100.000 Rp. 200.000

7. Gunting Grigi zigzaq 1 Pcs @Rp. 50.000 Rp. 50.000 8. Rak besi 3 tingkat 4 Set @ Rp 700.000 Rp. 2.800.000

Jumlah Rp. 15.000.000

Gresik, KELOMPOK USAHA MIKRO

“OMAH KREASI”

Ketua Bendahara

CHUSNUL CHOTIMAH NURUL KHOLIDIYAH

(7)

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CHUSNUL CHOTIMAH

Alamat : Suci RT.01 RW.05 Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : OMAH KREASI

Alamat Kelompok : Gg. Mbah Ronggo RT.01 RW.05 Asemani Desa Suci

Kecamatan : Manyar

Kabupaten : Gresik

Sehubungan dengan pemberian bantuan modal Kelompok Usaha Mikro OMAH KREASI

Nama Usaha : OMAH KREASI

Lokasi Usaha : Gg. Mbah Ronggo RT.01 RW.05 Asemani Desa Suci

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan bantuan dengan peraturan / persyaratan yang telah di tentukan dalam Pemerintah Kabupaten Gresik

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“OMAH KREASI”

DESA SUCI Ketua

CHUSNUL CHOTIMAH

(8)

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Suci RT.01 RW.05 Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Ketua Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Demikian surat keteranagan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

CHUSNUL CHOTIMAH

(9)

SURAT KETERANGAN

Nama : IKA YETI RAHMAWATI

Alamat : Suci RT.02 RW.05 Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Sekretaris Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Hormat Kami

IKA YETI RAHMAWATI

(10)

SURAT KETERANGAN

Nama : NURUL KHOLIDIYAH

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Bendahara Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Hormat Kami

NURUL KHOLIDIYAH

(11)

SURAT KETERANGAN

Nama : ULFI YULIANAH

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Hormat Kami

ULFI YULIANAH

(12)

SURAT KETERANGAN

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Hormat Kami

KHUSNUL KHOTIMAH

(13)

SURAT KETERANGAN

Nama : ISTIQOMAH

Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota kelompok usaha Mikro “OMAH KREASI”

Hormat Kami

ISTIQOMAH

(14)

DESA SUCI KECAMATAN MANYAR

Menimbang : a.Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik berdayaguna dan berguna perlu membina Usaha KONVEKSI dan melestarikan nilai nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan kegotongroyongan dan kekeluargaan dalam ikut membantu kelancaran pelaksanaan pembangunan di desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dalam wadah kelompok masyarakat.

b.Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a. Konsideran menimbang, maka di pandang perlu mengadakan pengangkatan Ketua dan Pengurus Kelompok Masyarakat yang pelaksanaanya diatur dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor : 32 Tahun 2004 2. Peraturan Menteri Negeri Nomor : 7 Tahun 2005

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor : 2 Tahun 2008

5.Keputusan Rapat Susunan Pengurus Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI” Desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik pada tanggal 5 April 2018

Memperhatiakan : Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok Usaha Mikro, dalam rangka membantu pembangunan desa dan penanggung jawab kegiatan.

(15)

Kedua : a. Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa

b. Mengadakan Monitoring dan Pemantauan terhadap pelaksanaan tindak lanjut kegiatan

c. Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan

d. Mennyeleseikan Masalah yang timbul baik yang menyangkut proses pelaksanaan maupun tindak lanjut kegiatan

e. Memelihara dan melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan dari pejabat yang berwenang

b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik Pada Tanggal : 9 April 2018 KEPALA DESA SUCI

KHOIRUL DHOLAM, SE

(16)

1. KETUA : CHUNUL KHOTIMAH

2. SEKRETARIS : IKA YETI RAHMAWATI

3. BENDAHARA : NURUL KHOLIDIYAH

4. ANGGOTA : 1. ULFI YULIANAH

2. KHUSNUL KHOTIMAH 3. ISTIQOMAH

KEPALA DESA SUCI

KHOIRUL DHOLAM,SE

(17)

Pada hari Senin tanggal Sembilan bulan Januari Tahun 2018 kami yang bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan pengurus Kelompok Usaha Mikro

“OMAH KREASI”, bertempat di desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik yang di hadiri Kepala Desa dan anggota masyarakat berjumlah 6 (Enam ) orang dengan ini kami menyatakan bahwa Pengurus Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI” Desa Suci kecamatan Manyar dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

No Nama Jabatan Alamat Tanda tangan

1 Chunul Chotimah Ketua RT 01 / RW 05 1.

2 Ika Yeti Rahmawati Sekretaris RT 02 / RW 05 2.

3 Nurul Kholidiyah Bendahara RT 02 / RW 05 3.

4 Ulfi Yulianah Anggota RT 02 / RW 05 4.

5 Khusnul Khotimah Anggota RT 04 / RW 05 5.

6 Istiqomah Anggota RT 04 / RW 05 6.

Kami yang bertandatangan selaku Pengurus Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dengan ini manyatakan :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan- kegiatan dib desa Suci kecamatan Manyar Kabupaten Gresik secara berdaya guna dan hasil guna perlu mmbina dan melestarikan nilai- nilai kehidupan dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di desa suci kecamatan Manyar kabuputen Gresik dalam wadah kelompok masyarakat.

2. Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok masyarakat dalam rangka perlindungan dan penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan Pemerintah Desa.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Gresik, 9 April 2018 Kepala Desa Suci

KHOIRUL DHOLAM, SE

(18)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami setujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannnya sesuai denagn ketentuan yang berlaku serta bersedia membuat laporan pertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan daripihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik, 23 Januari 2021 Pemohon Hibah

CHUSNUL CHOTIMAH

(19)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Gresik Tahun Anggaran 2021 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, pada tahun Anggaran 2020 apabila di temukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

CHUSNUL CHOTIMAH

(20)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pemberian hiubah dari Pemerintah Daerah dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

CHUSNUL CHOTIMAH

(21)

FAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai denagn naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai denagn peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 23 Januari 2021 Penerima Hibah

CHUSNUL CHOTIMAH

(22)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Dalam ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai denagn peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

CHUSNUL CHOTIMAH

(23)

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN HIBAH

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain untuk kepentingan kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam kegiatan membuat hantaran.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

CHUSNUL CHOTIMAH

(24)

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Mikro “OMAH KREASI”

Alamat : Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik

Keterangan : Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini menerangkan bahwa kelompok usaha mikro “OMAH KREASI”

tersebut benar-benar berdomisili di Desa Suci Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya.

Gresik, 26 Januari 2021 Kepala Desa Suci

ACHMAD RIZAL , SE

(25)

“OMAH KREASI”

1. Nama : OMAH KREASI

2. Alamat : Gg. Mbah Ronggo RT.01 RW.05 Desa Suci Kec. Manyar Kab. Gresik

3. Tanggal Pembentukan : 9 Januari 2018

4. Telepon : 081231802496

5. Jenis Usaha : Konveksi

6. Kapasitas Produk : 10 paket pertahun 7. Omset Pertahun : Rp. 5.000.000,- 8. Jangkauan Pemasaran : Gresik dan sekitarnya

9. Susunan Pengurus :

a. Ketua : Chusnul Khotimah

b. Sekretaris : Ika Yeti Rahmawati

c. Bendahara : Nurul Kholidiyah

d. Anggota : Ulfi Yulianah

Khusnul Khotimah Istiqomah

Gresik, 26 Januari 2021 KELOMPOK USAHA MIKRO “OMAH KREASI”

CHUSNUL CHOTIMAH

(26)

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

NIK : 3525104106800003

Jabatan : Ketua

Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar telah menerima dana hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun 2021 sebesar Rp.15.000.000,- (Lima Belas Juta rupiah).

Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat laporan Pertanggung Jawaban mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

CHUSNUL CHOTIMAH

(27)