RANGKUMAN LESI-LESI INTRAORAL

(1)

RANGKUMAN LESI-LESI INTRAORAL

WHITE LESSION

No. Diagnosa Lesi Ciri Utama Deskripsi Lesi Treatment

1. Leukoedema Warna putih hilang saat

peregangan/tekanan mukosa Idiopatik,pemicu:rokok,nyirih Di mukosa bukal/bilateral

Lesi berupa bercak, menyebar ≠perlu

2. White Sponge Nevus  Terdapat peninggian, Mukosa

tampak tebal, berlipat, ≠bisa dikerok,jinak

 Warna tetap putih meski diregangkan

 Genetik

Lesi berupa plak, irregular. ≠perlu, selama asymtomatik dan junak

3. Focal Hyperkeratosis  Lesi yang berhubungan

dengan

trauma(tekan,gigitan,gesekan)

 Daerah: bibir, mukosa bukal, lateral lidah.

Lesi bercak, irreguler. ≠perlu, hilangkan kebiasaan buruk

4. Linea Alba  Hiperkeratotik karena gesekan

sepanjang garis oklusal.

 Garis bergelombang putih, horizontal, terdapat peninggian permukaan, sepanjang M2-C.

Lesi berupa plak. ≠perlu,

(2)

(3)

5. Nicotine Stomatitis  Smokers keratosis

 Area:palatum

 Ada noda nikotin pada gigi

Lesi keratosis berwarna putih menyebar dg nodulus/titik merah(red dots)

Menghentikan kebiasaan merokok

6. Smokeles Tobacco-Assosiated Lession  Lesi putih pada area mukosa vestibulum/mukobukofold RB

 Kebiasaan nginang

Lesi putih pada

vestibulum/mukobukofold

Menghentikan kebiasaan nginang

7. Hairy Leukoplakia  Infeksi Epstenin-Barr virus

(EBV)

 Berhubungan dg pasien immunosupresi (ex: pasien HIV-AIDS, transplantasi

 Lesi seperti rambut.

 HPA:CD4 &lim T rendah

Lesi berupa plak, irregular.

Area terbanyak pada lateral lidah.

≠ perawatan hanya

(antivirus&antiretroviral).

8. Hairy Tongue  pemanjangan papilla filiformis

serta peningkatan keratinisasi papila à white hairy tongue karena pengaruh makanan à black hairy tongue

Lesi berupa desquamasi pada dorsum lidah.

-

9. Actinic Cheilitis  Solar cheilitis

 Paparan sinar UV

 Area:vermilion bibir bawah

Lesi berupa makula. Bisa ulceratif kalo udah parah.

Biopsi, eksisi, sun screen/sun block

(4)

10. Idiopatic Leukoplakia  Suatu lesi putih pada mukosa mulut yang tidak dapat diangkat

 Lesi praganas. Human papillo ma virus (HPV) mungkin ber hubungan dengan patogenesis nya.

bercak/ plak putih dengan permukaan lesi tampak licin, tebal dan berfisur pada daerah vertibulum, bukal>palatal, alveolar ridge, bibir > lidah, dan dasar mulut.

Biopsi

Menghilangkan etionya

11. Geographic Tongue  erythema migrans/ benign

migratory glositis.

 Rekurens

 Lesi membentuk pulau-pulau pada dorsum lidah

Lesi berupa eritema, multiple, Self limiting

Apabila terasa sakit dapat diberikan antijamur atau topikal kortikosteroid

12. Lichen Planus  Lesi disertai di tangan&kaki

 Ada 2 tipe, erosi dan non

Lesi berupa Istirahat, terapi steroid/

immunosupresan

13. Oral Candidiasis

/

 C. Albicans C. Tropicalis, C.

Glabrata.

 Klasif:akut(psuedomembran type, kronik (erytematous type, hiperplastic type)

 Dapat dikerok

Lesi berupa Plak putih/ krem, difus, kasar pada mukosa bukal, lidah, dan palatum lunak

Hilangkan faktor penyebab nystatin

14. Fordyce’s Granules  variasi normal saat pubertas Lesi berupa papula putih/ krem

kekuningan

Multiple berkelompok, kasar.

≠perlu,

(5)

RED LESSION

1. Congenital Hemangioma  Terjadi proliferasi pembuluh

darah

 Jika ditekan kemerahan hilang

 Ada 2 jenis cavilary dan cavernosus

- Eksisi atau cryotherapy/ laser

therapy.

2. Thalangiectasia  displasia dari kapiler

 mudah berdarah disertai epistaksis

 genetik

Lesi berupa Papula merah yang multipel, ukuran 1-2mm

Terapi supportif

3. Pyogenic Granuloma  Lesi proliferasi jar.ikat

 Etio:trauma

 Masa jaringan ikat gingiva Tidak menghasilkan pus

Lesi berupa nodul

Pada gingiva, bibir bawah, mukosa bukal, lidah.

Eksisi

4. Giant Cell Granuloma  Lesi hiperplasi jaringan ikat

akibat respon injuri

 multinucleated giant cell (HPA).

Lesi berupa nodul merah diameter 1 cm.

Pada gingiva daerah anterior sampai M1

Eksisi

(6)

(7)

5. Erytroplakia  Suatu lesi premaligna, berwarna merah

 Idiopatik à berhubungan dgn tembakau

 Asymtomatic

Lesi berupa bercak/ plak merah, permukaan halus dan licin.

Eksisi

6. Vitamin B Deficiency  Cheilitis & glositis

 Sakit dan Seperti terbakar

Lesi kasar berfisur pada permukaan bibir dan sudut mulut.

Atropi papilla dan erytema

Vit B kompleks

7. Pernicious Anemia

 sakit dan Seperti terbakar

Atropi papilla dan erytema Diet vitamin B12 secara parenteral

VESICULO-BULLOUS

1. Infeksi Herpes Simplex 1  Primmary herpetic ginngivous - Acyclovir

(8)

2. Infeksi Varicella Zoster  Infeksinya unilateral

 Area: lidah dan mukosa

- Acycovir

3. Infeksi Coxsackie  Foot, hand and mouth disease Lesi berupa vesikula -

4. Infeksi Measles  Muncul bercak di mukosa

(Copliks Spot) sebelum muncul bercak di tubuh

 Lesi berupa bercak

 Jumlah multiple

Asiklovir per oral atau topikal

5. Phempigus Vulgaris  Dapat terjadi di kulit, mata, oral

 Ada di mukosa bibir, pipi, gingiva, palatum

 Lesi bulla mudah pecah dan meninggalkan erosi

 Lesi kambuhan dan dapat menyebar

 Lesi primer berupa bulla

 Lesi sekunder berupa erosi

 Jumlah multiple

Steroid oral atau topikal atau kombinasi

6. Mucous Membrane Pemphigoid (MMP)  Terbatas hanya di mukosa mata

dan oral

 Ada di palatum, gingiva, dan mukosa bukal

 Lesi bulla lebih tebal dan dapat bertahan lama dibanding pemphigus vulgaris

 Lesi meninggalkan cicatrix

 Lesi sekunder bisa berupa ulkus atau cicatrix

Steroid oral atau topikal atau kombinasi

(9)

7. Bullous Pemphigoid  Lebih banyak terjadi di kulit dibanding mukosa oral

 Di kulit terjadi di lipatan ketiak, paha, dan perut paling sering

 Lesi oral serupa dengan MMP, pembeda dari tes Nikolsky (-) sedang MMP (+)

 Lesi sekunder bisa berupa ulkus atau cicatrix

Steroid sistemik

Antibiotik (tetrasiklin dan erytromycin)

VERRUCAL PAPILLARY

1. Squamous Papiloma (Oral Wart)  Akibat infeksi HPV

 Sering pada pasien HIV/AIDS

 Permukaan seperti kembang kol

 Ukuran < 1 cm; jumlah single

 Lokasi: lidah, dasar mulut, palatum, uvula, vermilion

 Lesi primer berbentuk verukal

 Berwarna pink- putih

Bedah eksisi

Pada orang HIV rekurensi sering terjadi

2. Papillary Hyperplasi (Palato Papiloma)  Lesi berbentuk menonjol dan multipel

 Mengalami kemerahan

(erytematous) dan edematous (pembengkakan)

 Seperti cobble stone atau kumpulan batu

 Akibat gigi tiruan lepas

 Banyak di palatum durum

 Lesi berbentuk papula, mayoritas bulat dan tumpul

 Terikat kuat dengan bangunan normalnya (tidak mudah digerakan)

Pemeliharaan oral hygiene

Terapi antifungal

Surgical removement

3. Condyluma Latum  Akibat sifilis sekunder

 Kebanyakan di kulit, bila di oral tampak massa seperti jamur, merah, lobuler

 Lesi papiler dan rapuh

 Lesi menonjol Antibiotik untuk mengobati

Treponema

(10)

4. Condyluma Acuminatum  Akibat HPV dan insidensi meningkat pada HIV AIDS

 Berbentuk papila lembut (tidak begitu menonjol)

 Sifat sesil (menyatu dengan jaringan sekitar)

 Lesi berupa nodul

 Berwarna pink

 Jumlah multiple

Surgical eksisi

5. Focal Epithelial Hyperplasia (Heck’s Disease)  Akibat iritasi lokal, HPV, defisiensi vitamin

 Massa nodul jaringan lunak tersebar dan berkelompok

 Terdapat di mukosa bukal, labial, lidah, dan gingiva

 Lesi berupa nodul

 Jumlah multipel

 Berwarna pink hingga putih

≠ perawatan (terutama lesi yg menyebar)

Surgical untuk lesi sedikit

6. Keratoachantoma  Akibat sinar matahari, virus,

bahan kimia

 Pada kulit atau bibir bawah

 Lesi bisa single/ multipel

 Lesi awalnya makula merah>

papula padat> 4-8 minggu>

nodul padat, menonjol, asimptomatik

Dapat regesi spontan

Surgical eksisi

7. Verrucous Carcinoma  Akibat penggunaan tembakau

dalam berbagai bentuk, virus

 HPVPada mukosa bukal dan gingiva

 Pada ginggiva lesi cekat

 Banyak pada laki-laki >50 thn

 Tidak metastase

 Lesi awal seperti verucal hyperplasi (superfisial dan putih) > leukoplakia (batas ireguler) > lesi menyebar jaringan sekitar, bila tidak dirawat bisa menembus tulang

Surgical

Radioterapi

Kombinasi

(11)

ORAL ULCERATION

1. Traumatic Ulcer  Bentuk ulcer menyerupai bentuk

penyebab

 Sembuh ± dalam 10 hari

- Hilangkan penyebab trauma

a. Traumatic Ulcer Akut  Ulcer terasa nyeri

 Berwarna kekuningan dengan tepi merah

 Sembuh ± dalam 7-10 hari

 Sembuh membentuk epitel normal kembali

b. Traumatic Ulcer Kronik  Ulcer tidak begitu nyeri

 Berwarna kekuningan dengan tepi ada scar atau cicatrix

 Sembuh membentuk pengerasan epitel penggantinya

c. Traumatic Granuloma  Ulcer kronis

 Lokasi biasanya di lidah

 Dapat mencapai permukaan mukosa yg dalam sampai otot skelet

 Lesi berukuran 1-2 cm

 Berwarna kecoklatan

 Berjumlah single

≠ perawatan, self limiting dalam beberapa minggu

d. Riga Fede  Ulcer trauma akibat natal teeth

 Biasanya di ujung lidah

- -

(12)

e. Necrotizing Sialometaplasia  Ulcer kronis

 Lokasi biasanya di palatum

 Akibat nekrosis iskemik gl.

saliva

- -

2. Infeksi Bakteri Sifilis

a. Fase primer (Lesi Chancre)  Ulcer tidak nyeri dan

mengalami indurasi

 Berwarna kuning dengan tepi membulat kemerahan

 Tidak ada eksudat

 Lesi berjumlah single/ multipel ≠ perawatan, self limiting

b. Fase sekunder (Condyluma Latum)

c. Fase tersier (Gumma)  Ulcer destruktif

 Menyebabkan perforasi

 Biasanya di palatum

 Tidak nyeri

- -

3. Infeksi Gonorrhea  Ulcer multiple

 Berbentuk erythema

 Bisa terjadi di oral ataupun faring

- Antibiotik (penicilin, ampisilin, ciprofloxacin)

4. Infeksi TB  Ulcer kronis

 Biasanya dilapisi eksudat abu kekuningan

 Sulit sembuh dan nyeri

 Biasanya di dorsal lidah, mukosa bukal, palatum

 Lesi berbentuk ireguler

 Berbatas tidak tegas

Antituberculosis (Rifampicin, ethambutol)

5. Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG)  Infeksi gingiva pada papila - Antibiotik (metronidazole)

(13)

interdental dan margin gingiva

 Nyeri

 Membentuk pseudomembran keabuan

 Lesi dapat meluas menjadi necrotizing ulcerative stomatitis

Perawatan gingiva

6. Fungal Infection

a. Deep Fungal Infection  Ulcer kronik

 Susah sembuh

 Ada indurasi

 Nyeri

 Jumlah single/ multipel

- Antifungal (Ketoconazole,

Fluconazole, Amphotericin B)

b. Opportunistic Fungal Infection  Infeksi oportunis pada pasien

DM tidak terkontrol,

HIV/AIDS, transplantasi organ, dan dalam perawatan radiasi/

steroid

 Ulcer sakit dan bengkak

 Menyebabkan nekrosis

 Invasif ke dinding arteri

 Lesi berwarna kehitaman Amphotericin B

7. Reccurent Aphthous Ulcer (RAS)

a. Minor Aphthous Ulcers  Bentuk oval

 Ukuran <5mm

 Lokasi di bibir, mukosa bukal, tongue

 Jumlah 1-5

 Sembuh dalam 7-14 hari

- Kortikosteroid topikal

Antiseptic gargle

b. Mayor Aphthous Ulcers  Bentuk oval

 Ukuran >5mm

 Lokasi di bibir, mukosa bukal, tongue, palatum, faring

 Jumlah 1-10

 Sembuh dalam >30 hari

(14)

c. Herpetic Ulcers  Bentuk oval

 Ukuran 1-2 mm

 Lokasi di bibir, mukosa bukal, tongue, palatum, dasar mulut, faring, gingiva

 Sembuh dalam 2-3 minggu

8. Behcet’s Disease  Adanya RAS minor biasanya

 Lesi bisa terjadi di mata, genital, kulit

9. Erythema Multiforme  Adanya lesi target di kulit

ekstrimitas

- -

a. EM Minor  Ulcer oral multipel

 Bentuk ireguler

 Kadang diawali vesikel/ bulla

 Di mukosa bukal, lidah, bibir, palatum

- ≠ perawatan, self limiting

Obat kumur

b. EM Mayor  Melibatkan mulut, mata, kulit,

genital

 Lesi awal bulla

 Ulcer pada vermilion border disertai nyeri

Antifungal

Terapi suportif

(15)

12. Squamous Cell Carcinoma  Faktor predisposisi: alkohol, tembakau, sinar UV, infeksi candida

 Ulkus kronik, dapat diawali lesi putih/ merah

 Indurasi dengan margin meninggi

 Tidak sembuh dengan pengobatan biasa

 Di lidah, dasar mulut, bibir, pipi

- Bedah eksisi

Radioterapi

kemoterapi

ORAL PIGMENTATION

1. Ferckle (Ephelis)  Lesi berbentuk makula coklat

muda hingga tua

 Makin gelap akibat paparan matahari

 Ukuran tetap (1-3mm)

 Terjadi di bibir dan kulit

- ≠ perawatan

Bedah untuk estetik

2. Oral/ Labial Melanotik Makula  Diskolorisasi tunggal, rata,

berbatas tegas

 Akibat pasca trauma/ radang

 Ukuran < 1 cm

 Berwarna biru, abu, coklat, hitam

 Di bibir bawah dekat midline, gusi, mukosa bukal, palatum mole

 Lesi berupa makula Biopsi

Pengamatan periodik

(16)

3. Melanositik Nevus (Tahi Lalat)  Umumnya di kulit, jarang di

 oralUkuran < 5 mm

 Di palatum durum, gingiva, mukosa bukal

 Lesi berupa makula atau papula simetris berbentuk kubah

-

a. Nevus Junctional  Umumnya di kulit, jarang di

mukosa

 Ukuran <1 cm

 Warna: coklat-hitam

 Di palatum durum, gingiva, dan mukosa bukal

 Lesi berupa makula Eksisi

b. Nevus Majemuk  Melanosit yang berproliferasi ke

jaringan ikat

 Di palatum durum/ gingiva

 Lesi berupa makula atau papula Eksisi

c. Nevus Intramukosa  Umum di oral

 Berwarna coklat-hitam

 Ukuran < 1 cm

 Pada palatum durum/ gingiva

 Lesi berupa papula sedikit terangkat atau makula

Eksisi

d. Nevus Biru  Berwarna biru, makin pucat

seiring bertambah usia

 Pada palatum durum

 Lesi berbentuk papula berbentuk kubah atau makula datar

 Ukuran < 1 cm

Eksisi

(17)

4. Melanoma  Neoplasma ganas

 Lesi berupa bercak atau sedikit timbul menjadi nodul

 Tidak dapat digerakkan

 Tepi ireguler

 Warna coklat, abu, biru, atau hitam

- Bedah

Kemoterapi

Radioterapi

Immunoterapi

5. Physiologic Pigmentation  Perubahan warna menjadi

kecoklatan

 Pada gingiva

 Simetris dan persisten

 Lesi berupa makula atau bercak -

6. Smoker’s Melanosis  Pigmentasi akibat perokok berat

 Pigemntasi diffuse dan asimetri

 Warna kecoklatan

 Pada anterior attached gingiva, mukosa bukal, lateral lidah, palatum, dasar mulut

 Lesi berupa bercak

 Tepi ireguler

Kurangi rokok

7. Peutz-Jeghers Syndrome  Penyakit dominan autosom

 Berwarna coklat

 Pada bibir, mukosa bukal, lidah anterior, gingiva, kulit sekitar mata, hidung, telapak dan punggung tangan serta kaki

 Makula dermal memucat seiring bertambah usia

 Bercak oral menetap sampai dewasa

 Lesi berupa makula, multipel

 Mirip ephelis ukuran < 0,5 mm

≠ pperawatan

Evaluasi GI dan konseling genetik

(18)

8. Addison Disease  Lesi berupa bercak atau makula

 Berwarna biru hitam

 Jumlah multiple dan

menyeluruh

 Pada lidah dan bibir, lutut, siku, lipatan telapak tangan

- Kortikosteroid sistemik

9. Heavy Metal Pigmentation  Akibat deposit timah, merkuri,

bismut, perak pada jaringan oral yang tertelan dalam jumlah besar dan waktu lama

 Ada kelainan neurologik, nyeri intestine, sialorhae

- Hentikan pemajanan logam berat

a. Bismuth (pada Obat diare)  Diskolorisasi sepanjang sulcus

gingiva

 Rasa logam dan terbakar

 Warna biru hingga hitam

- Hentikan pemajanan logam berat

b. Timah (pada cat dan pipa air)  Makula pada mukosa bukal, tepi

gingiva dan lidah

 Garis timah keabu-hitaman

c. Merkuri  Garis merkuri gelap pada

gingiva

 Ulser oral

 Rasa logam

 Kerusakan periodontal dan mulut rasa terbakar

d. Perak  Pigmentasi biru keabuan

 Di mukosa mulut

10. Amalgam Tatto  Makula biru keabuan hingga

hitam

 Bentuk ireguler

 Pada gingiva, mukosa alveolar, bukal, palatum, dan dasar mulut

- -

(19)

ORAL MANIFESTATION OF HIV/AIDS

1. Oral Candidiasis

a. Erythematous Candidiasis  muncul pd angka CD4+ sel T yg

masih tinggi (400 sel/ml)

 mengeluhkan sensasi terbakar à makanan asin/ pedas atau minuman

 lesi patches merah, datar, multiple

 asimptomatik

 lokasi : dorsal lidah, palatum durum, palatum molle

antifungal topikal (4x/hari)

b. Pseudomembranous candidiasis Plak mudah hilang saat diusap  Plak putih halus

 Lokasi : mukosa bukal, lidah, serta permukaan mukosa oral lainnya

antifungal topikal (4x/hari)

c. Angular cheilitis  Dpt muncul bersama atau tanpa

erythematous/

pseudomembranous candidiasis

 fisur eritematus pd sudut mulut. antifungal topikal (4x/hari)

d. hyperplastic candidiasis  tidak bisa dikerok  putih, hiperplasi, antifungal topikal (4x/hari)

(20)

2. Periodontal Disease

a. Linear Gingival Erythema  dpt disertai maupun tanpa

bleeding spontan dan discomfort

 pita merah (lebar 2-3 mm) sepanjang margin gingival

 lokasi : paling sering di sekitar gigi2 anterior à memanjang ke gigi2 posterior

debridement 0.12% chlorhexidine gluconate suspension 2x sehari selama 2 minggu

b. Necrotizing Ulcerative Periodontitis  NUP merupakan tanda immune suppression parah.

 rasa sakit >> à “deep jaw pain”

 Lesi ulserasi papila gingiva, gargle, antibiotik, antisimptomatik

c. Necrotizing Stomatitis  Mrpk lesi lanjutan dr NUP yg

tidak diobati

 lesi ulceronekrotik -

3. Karposi’s Sarcoma  Kaposi’s sarcoma mrpkn

malignansi oral terkait HIV yg paling sering terjadi.

 lesi makula, nodula, atau peninggian dan ulserasi

 warna merah hingga ungu.

 Lokasi:palatal

injeksi lokal agen kemoterapetik (vinblastine sulfate)

surgical removal

4. Parotid Enlargement dan Xerostomia  muncul pd tahap akhir infeksi HIV

 pembengkakan unilateral/bilateral

 disertai penurunan salivary flow à xerostomia

Parah: analgesik sistemik, antiinflamasi, antibiotik, dan/ atau steroid.

(21)

ORAL MANIFESTATION TO DRUG

1. Xerostomia  ada penurunan sekresi

saliva atau penurunan flow

 rateex obat: diuretic, antispasm, antikolinergik, antidepresan, dan anti parkinson.

- -

2. Oral Burn  disebabkan oleh

penggunaan obat-

obatankena mukosa

 ex obat: aspirin, tablet potassium.

Pertama muncul lesi putih, namun lama kelamaan bias menjadi ulcer

-

3. Apthous Like Ulcer  Muncul tiba-tiba

 Ex obat: beta

bloker(captopril,

labetalol), NSAIDs, dan sulfonamid.

Stomatitis tapi lebih regular ada area erytema

-

4. Lichenoid  Etiologic:

- hipersensitivitas obat Ex obat:

antimalarial, NSAID, captopril, beta blokir.

-hipersensitivitas kontak -idiopayik

 white striae atau papula seperti liken planus ->

ulceratif

 di area mukosa bukal dan attach gingiva

(22)

5. Oral Pigmentation  Disebabkan obat seperti Chloroquine dan Mepacrine (Antimalaria) serta Minocycline (Obat Jerawat)

 Minocycline akan kelat terhadap iron

 Lesi berupa bercak berwarna biru keabuan

Kurangi konsumsi obat

6. Angioedema  Disebabkan obat seperti

captopril, carbamazepin, cephalosporin, penicilin

 Obat-obatan akan melepaskan vasoaktin à perbesaran ruang intra sel à edema

- -

7. Trigeminal Paraesthesia  Akibat obat acetazolamine

(meningkatkan potasium à memperngaruhi saraf à kesemutan/ paraesthasia)

- -

8. Involuntary Facial Movement  Akibat butyrophenones,

phenothiazine, tricyclic antidepresan

 Obat akan memblok dopamin àgerakan tidak teratur à kedutan

- -

9. Orofacial Pain (Oral Dysesthesia)  Disebut juga Burning Mouth Syndrome

 Akibat penicilin, griseofulvin

- -

(23)

MUCOSAL INJURY

1. Peripheral Giant Cell Granuloma  Terjadi hanya pada rahang

(gingiva, pros.alv, biasanya anterior molar)

 40-60th

 Lesi berupa nodul Bedah

2. Irritation Fibroma  Akibat trauma seperti tergigit  Lokasi gingiva, mukosa bukal,

lidah, bibir, palatum.

 Nodul

Bedah

3. Epulis Fissuratum  Elongasi vestibulum  Lesi ulcer  Bedah

4. Gingival Enlargement  Perubahan Hormonal

(hamil/puber)

 Dapat diakibatkan obat

a. Phenytoin (meningkatkan proliferasi gingiva)

b. Nefedipine (menyebabkan hiperplasi epitel gingiva)

- -

6. Oral Mucositis  Pada pasien yang radioterapi

pada leher dan kepala.

 Obat radioterapi (menyebabkan atrofi sel mukosa à mukosa lebih tipis à rentan dengan inflamasi)

• Erythema

• Ulceration

• Pain

-

(24)