Reflexiones acerca de la eutanasia en Colombia - CORE

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reﬂexión

Reﬂexiones acerca de la eutanasia en Colombia

Juliana María Mendoza-Villa

^a^,^b^,^c^,∗

y Luis Andrés Herrera-Morales

^a^,^b^,^d^,^e

aAnestesiólogo,ANESTESIARSindicato,Medellín,Colombia

bProfesorasociadodeanestesiología,UniversidadCES,Medellín,Colombia

cMiembrodeJuntaDirectivadeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación(S.C.A.R.E.),Bogotá,D.C.,Colombia

dVicepresidenteSociedadAntioque ˜nadeAnestesia,Medellín,Colombia

eCoordinadordeanestesia,ClínicadelNorte,Bello,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel3demayode2016 Aceptadoel21dejuniode2016 On-lineel6deseptiembrede2016

Palabrasclave:

Bioética Eutanasia

Cuidadospaliativos Colombia

Ética

r e su m e n

Esteartículodereflexiónrevisaeldesarrollohistóricodeltérmino«eutanasia».Sepostula quedesnaturalizarlohadificultadoeldebate,yquedebediferenciarsedeotrosaspectos delfinaldelavida.Sehaceunanálisisdelaproblemáticadeloscuidadospaliativosyla eutanasiaenColombia.Alrespecto,sepresentanalgunasopinionesypropuestas.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

ReﬂectionsoneuthanasiainColombia

Keywords:

Bioethics Euthanasia Palliativecare Colombia Ethics

a bs t r a c t

Thisreﬂective articlereviewsthehistoricaldevelopmentoftheterm“euthanasia”.Itis postulatedthatthedistortionoftheterm“euthanasia”hashinderedthedebatearound it,soitisimperativetodifferentiateitfromotheraspectsoftheendoflife.Thearticle ilustratessomedifﬁcultiesaboutpalliativecareandeuthanasiathatarecurrentlyfacedin Colombia.Someopinionsandproposalsarepresented.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autorparacorrespondencia.Carrera43A#1sur-100Piso20,ElPoblado-Medellín(Antioquia),Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](J.M.Mendoza-Villa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.06.008

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introducción

Haytemasquelasociedaddebeafrontarsipretendeserjustae incluyente.Aligualquenocaminamosnicorremosaldejarel útero,lascolectividadesnopasarondedarsegarrotazosapro- mulgarlosDerechosHumanosdemaneraespontánea.Algo similarpasaconlaimplementacióndelaeutanasiaenColom- bia:asciendelentayforzadamente,conservandoensuregazo unpesoinercialquetiendeadevolverla.

Apesardequelasvaloracioneséticassobrelaeutanasia seandispares,existeunconsensosocialmayoritarioafavorde nocastigarla¹. Estosemaniﬁesta tantoenelecoalrededor delacasuísticamediáticacomoenlajurisprudencia^2-4.

Teniendo en cuenta que en la práctica médica esta ya se ejerce y se seguirá ejerciendo^5-8 —aunque sin el rigor quedebiera debidoa susituación jurídica—,se hatildado la renuencia a despenalizarla como un acto hipócrita⁹. A suvez, la clandestinidaddel acto, necesaria para evitarel enjuiciamiento,generasituacionesdeinjusticiaysufrimiento innecesariastantoparaelpacientecomoparasufamilia.

Unadelasdiﬁcultades queafectaeldebate eslaambi- güedad semántica que acompa ˜na a la historia misma del concepto. Ante ello se propone aclarar términos, diferen- ciandoeutanasiadesuicidioasistido,entreotras.

Porotrolado,laResoluciónministerial1216/2015reconoce quelospacientestienenderechoarecibircuidadospaliativos (CP) antes de la eutanasia, y determina que se debe sus- penderelprocedimientosisedetectanirregularidades¹⁰.Sin embargo,antelasituaciónactualdelosCPenel país,esto significaverificarlaeficaciadealgoinexistente.

Desdeunaperspectivasecular,interpretativaycrítica,este artículoanalizalasituaciónactualdelaeutanasiaenColom- bia.Seadviertenlosgrandesvacíosenrelaciónconelcuidado de los pacientes con enfermedades terminales, que deben serparalelamentetratadosporlasociedad,laacademiayel Estado,formulandoalgunaspropuestasalrespecto.

Desarrollo histórico del concepto

Etimológicamente,«eutanasia»signiﬁca«buenamuerte»,es decir,sereﬁereaunamaneraideal demorir. Esunconcepto socioculturalque—aligualquelasculturas—setransforma.

Enlaeraclásicalanocióndebuenamuerteerapolisémica, ynoseasociabaaunaprácticaúnica^11-12.Contrarioamuchas vertientesdelaépoca,Hipócrates—padredelparadigmaético deloscódigosdeontológicosdelamedicinaoccidentalhasta elsigloxx—postuló:«...ynodaréningunadrogaletalanadie, aunquemelapidan»¹³.

LaEdadMedia,enmarcadaencreenciasreligiosasjudeo- cristianas, conllevó cambios importantes frente al acto de morir.Comodescribió PhilippeArìes:«...el hombreexperi- mentabaenlamuerteunadelasgrandesleyesdelaespeciey noprocurabaniescapardeellaniexaltarla»¹⁴.Yaqueelﬁnal delavidasolopodíaserdictaminadoporDios,laeutanasia tomóuncarácterpecaminoso.

Enlailustración,DavidHumeseopusoaestavisión:«Si eldisponerdelavidahumanafueraalgoreservadoexclusi- vamentealtodopoderoso,yfueseinfringirelderechodivino

elqueloshombresdispusierandesuspropiasvidas,tancri- minalseríaelqueunhombreactuaraparaconservarlavida, comoelquedecidiesedestruirla»¹⁵.

Previamente,FrancisBaconhabíareintroducidoeltérmino

«eutanasia» en el debate filosófico, y demarcó la evolu- ción del concepto. Propuso la eutanasia como un medio liberadordelsufrimientoparapacientesdesahuciados,siendo requisitodecisivoeldeseodelenfermo.Tambiénlaexaltóala categoríadedebermoralmédico:«Estimoseroficiodelmédico nosolorestaurarlasalud,sinomitigarel dolorylossufri- mientos,ynosolocuandoesamitigaciónpuedaconducirala recuperación,sinocuandopuedalograrseconellauntránsito suaveyfácil;puesnoespeque ñabendiciónesa“eutanasia”

[...].Maslosmédicos,alcontrario,tienencasiporleyyreligión elseguirconelpacientedespuésdedesahuciado,mientras que,amijuicio,debieranalavezestudiarelmodo,yponer losmedios, defacilitaryaliviarlosdoloresyagoníasdela muerte»¹⁶.

Posteriormente,JeremyBenthampostulaqueserámayorel bienylafelicidadparaelenfermoysufamilia,siseleayuda aesteamorirdignamente¹⁵.

En 1848, John Warren publicó Etherization; With Surgical Remarks,endondesugierequeeléterpodríaserusadopara

«mitigar las agonías de la muerte». Veinte a ˜nos después, SamuelD.WilliamspublicóenlarevistaPopularScienceMonthly eltrabajo«Euthanasia».Allípropusoelusodeanestésicoscon ﬁneseutanásicos.Aquínacelapreguntasobrelaparticipación delanestesiólogoenelproceso¹⁷.

Durantelossiglosxxyxxiserobusteceellaicismoenvarias culturas.Conjuntamente,latecniﬁcacióndelamedicina,el envejecimientopoblacionalyelincrementodepacientescon enfermedadesdegenerativasy/oterminalescreansituaciones deﬁndevidaantesinsospechadas.Comoresultado,sereavi- vanlosdiscursosentornoaconceptosdemuertedigna^18-21, algunosdeellosafavordelaeutanasia.

No es objeto de este artículo exponer todas las inter- pretaciones yjustificaciones delasmúltiplesdefinicionesy clasificacionesdeltérminoeutanasia,pero,enarasdeprecisar elreferenteconceptual,seproponeladefinicióndelInstituto BorjadeBioéticacomolaquemejorrepresentasugénesisfun- dacional:«Eutanasiaestodaconductadeunmédico,uotro profesionalsanitariobajosudirección,quecausadeforma directalamuertedeunapersonaquepadeceunaenferme- dadolesiónincurableconlosconocimientosmédicosactuales que,porsunaturaleza,leprovocaunpadecimientoinsopor- tableyle causarálamuerteenpocotiempo.Esta conducta respondeaunapeticiónexpresadadeformalibreyreiterada, ysellevaacaboconlaintencióndeliberarledeestepadeci- miento,procurándoleunbienyrespetandosuvoluntad»²².

Este acto médico requiere, entonces,3 imprescindibles:

peticiónexpresadelenfermo,padecimientofísicoopsíquico insoportable parael mismo,yunacondiciónclínicatermi- nal.Desdeesteenfoqueconceptual,nodeberíahablarsede eutanasiaenelcontextodepacientesconestadosvegetativos persistentes, sufrimientos existencialesu otras situaciones porfueradelargumentodelaterminalidad.Entalescasosla discusiónaplantearesladelauxiliooasistenciaalsuicidio.

Sibienambasprácticassehanvistotraslapadasporalgu- nassimilitudes(elsufrimientoquelaspromueve,elrespetoa laautonomíaquelasfundamenta,ylaempatíay/ocompasión

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quesuscitan),susdiferenciasimponenimplicacioneséticas, jurídicasysocialesimportantes.

Contrarioalolegisladoenotrospaíses^23,24,ladistinciónno deberíahacerseenelprotocoloejecutivodeasistencia,sinoen lacondicióndequienlosolicita.Explícitamente:eutanasiaes ayudaramoriralqueyaestámuriendo,porsolicituddeeste, buscandounamuertefácil,apacibleysindolor.Eldilemano estáentrelavidaylamuerte,sinoencómo deseamorir. En quienesnotienenunaenfermedadterminal,lapreguntaes silavidapropiajustiﬁcaservivida. Noestánabocadosauna muerteinminente,perodeseanmorir.

Conjuntamente,establecerladiferenciaentreeutanasiay suicidioasistidobasándoseenelsujetoqueejecutael acto tienefalencias,puesdescuidalosprincipiosdebeneﬁcencia yjusticiadelquesufre.Así,cuandoladecisiónﬁnaldelcómo recaigasobreelsolicitante,laayudadirectadeberíaofrecerse siempre,abiertayfactiblemente,evitandolosposibleserrores derivadosdelaausenciadeasistencia.

En cambio, diferenciar eutanasia y suicidio asistido de acuerdoalcriteriodeterminalidad,nosolopodríafacilitarla concertación,sinoquetambiéntieneconsecuenciasprácticas.

Verbigracia:destinarel vocabloeutanasia solopara pacientesterminales,prevendríaquelaspólizasdevidaeludansus responsabilidadescontractualesconquienesoptenporesta formademorir.

DeacuerdoconelplanteamientodelInstitutoBorja,debe eliminarsetodaterminologíaadjetivadoradeltérminoeuta- nasia,puesgeneraconfusióno redundancia:laeutanasiaes activa,directayvoluntaria.Laeutanasiapasivanoeseutanasia, eslimitacióndeesfuerzoterapéutico;laeutanasiaindirecta noeseutanasia, esunacomplicación médica; laeutanasia novoluntarianoeseutanasia,eshomicidiodoloso;losﬁnes eugenésicosodecontrolpoblacionalnosoneutanasia;etc.

¿Podemos hablar de muerte digna en Colombia?

Existen5escenariosrelevantes enrelación conelconcepto demuertedignaylatomadedecisionesclínicasalﬁnaldela vida:losCP,lostestamentosvitales,lalimitacióndelesfuerzo terapéuticooreorientaciónterapéutica,lasedaciónpaliativa ylaeutanasia;esteúltimoeselquemayorcontroversiasigue generandoanivelmundial²⁵.

SegúnlaRealAcademiadelaLenguaEspa ˜nola,lapalabra

«dignidad»signiﬁcalacualidadde«sermerecedordealgo».La UNESCOfundamentalosderechosydebereshumanosenla ideadeunadignidadinalienableatodos.Alconsiderarsecomo elresultadodeunjuiciovalorativo,seentiendeelsentidoque Pyrrhoetal.²⁶proponendeltérmino:«unaconstrucciónrela- cionalqueseobtienemedianteelreconocimientodelotro».

Paradójicamente, la noción de «dignidad humana»

se invoca tanto para defender la eutanasia como para rechazarla^21,27. A pesar de ello, esteargumento cabe enla discusión porque supera al de autonomía en 2 aspectos:

laresponsabilidadmoralconrelaciónalotroylaprotección delosmásvulnerables²⁸.

EsunhechoquelasituaciónactualdelosCPenColombia esdeplorable. SegúnelÍndicede CalidaddeMuerte,elabo- radoporlaUnidaddeInteligenciadelarevistaTheEconomist,

obtenemosunpuntajede26,7%enelescalafónmundialde CP,ocupandoelpuesto68de80participantes²⁹. Asimismo, de los120.000fallecimientosporcáncerquehuboen2014, solo20.000pudieronseratendidosporlos23serviciosdeCP certiﬁcados³⁰;detalmaneraquelamayoríadeestospacien- tesmuerenprecariamente,consufrimientoinnecesarioysin acompa ˜namientoadecuado.

LainsolvenciadelosCPenelpaísesmultifactorial,pero sobretodoreposaenladebilidaddelaaccióngubernamen- tal en políticassanitarias²⁹. Otra arista del problemaes el déﬁcitnuméricodelrecursohumanoespecializadoenCP,ade- másdelosgrandesvacíosenlaformaciónhumanísticadelos profesionales³¹.Tambiénesnecesarioafrontarlasdiﬁculta- deseconómicasysocioculturalesquetienenlasfamiliaspara participardelcuidadodesusparientes.Lasbarrerasdialógicas (verbigracia,lafaltade educaciónpara latomadedecisio- nesylapobre apropiacióndelasmismas)constituyenuna limitaciónimportante³².

Entender la situación de Colombia es fundamental al momento de pretender importar ejemplos de otros países quedieronelsaltodedespenalizaryhaceroperativalaeuta- nasia, puesestos nonecesariamente tienenvalidezdentro deltejidocolombiano.Además,losmodelosdelegalización disponiblesguardansigniﬁcativasdiferenciasconceptualesy procedimentalesentresí^23,24.Enotraspalabras,convieneplan- tearnuestrodebatedesdelapropiarealidadpensada.

Nodejadeserpreocupantequelascondicionesprecarias de vida, la exclusión socialy la falta de unentorno afec- tivoapropiadopuedanpromoverlosdeseosdemuertedelos pacientesterminales³³. Sinunaregulación yejecuciónade- cuadas,laeutanasiapodríaconvertirseenelúnicorecursodel pacientesufrienteparaobteneralivioantelosgrandesvacíos delsistemadesaludylanegligenciadelEstado.Sinembargo, tambiénesprobablequesepresenteotracaradelamoneda:

quesolorecibanlaayudalosprivilegiadosporsucondición socioeconómicayeducacional³⁴.

Aun reconociendo esta problemática,postularque ofre- cerunosbuenosCPreemplazaríalanecesidaddeeutanasia noesﬁdedigno^35,36.Lasedaciónpaliativanolograaliviarel sufrimiento de todos los pacientes³⁷. También lo expresa el InstitutoBorjadeBioética:«seguiráhabiendosituaciones ycasosconcretosenqueseproducirándemandasdeeutana- siayseráprecisodarlesunarespuestadentrodelmarcode lalegalidad».Además,losescenariosnosonantagónicos.Al contrario,laexperienciabelgapruebaquelosCPylaeutanasia puedenmostrarunaevoluciónrecíprocaysinérgica³⁸.

ElEstadocolombianohareconocidoque,comosociedad laica,elrespetoalaautonomíadelapersonahademante- nersedurantelaenfermedadylamuerte.Sibiendebeproteger lavida,nosepuedeimponeralaspersonaseldeberdevivir encondiciones penosas,encontradesusdeseosyconvic- cionesmásíntimas.ComoloexpresalaSentenciaC-239/97:

«Nadatancruelcomoobligaraunapersonaasobreviviren mediodepadecimientosoprobiosos,ennombredecreencias ajenas».

Desdeunpuntodevistaestrictamentejurídico,noesposi- blesituarentodosloscasoselderechoalavidaporencimade lalibertaddelindividuo³⁹.Porotrolado,lasgarantíasdeben establecerseafavordequienostentaelderecho,ynoensu contra.

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Recientemente el Ministerio de Salud publicó el Proto- colo para la aplicación delprocedimiento de eutanasia en Colombia⁴⁰. Este seiniciacon unpaciente mayor deedad, con enfermedad terminal, quesolicita eutanasia.Luego el médicotratantevaloralosrequisitosparaconsiderarelpro- cedimiento: deﬁne condiciones de terminalidad, evalúa el sufrimiento,descartalaexistenciadealternativasterapéuti- casyconstatalapersistenciadelasolicitudexplícita.

Posteriormente,sevaloralacapacidadvolitivadelpaciente y,siestaseconsideraapta,elcasopasaauncomitécientí- ﬁcointerdisciplinario(CCI)parahacerunaconﬁrmaciónde requisitos. Las personas que integran el comité deben ser independientesdelmédicotratanteycarecerderelaciónper- sonal/profesionalconelsolicitante.Enelcasodediscordancia entrelas2valoraciones,elCCIconsultaráconotroprofesional yreevaluaráelcaso.

Aunque este esun primer paso en lamateria, a conti- nuaciónselistanalgunasdebilidadesyvacíosdelprotocolo:

a)no describelaparticipación delosentesadministrativos, nilasresponsabilidadesdelasinstitucionesdesalud;b)no deﬁne cómo se vaa garantizar el acceso y lacontinuidad del proceso para toda la población; c)está propenso a la

«tramitología»;d)exceptuandolapropuestafarmacológicadel exitus, esmuy ambiguo encaracterizarlosdemás procedi- mientosyelrecursohumanorequerido(porejemplo:indicala participacióndepsicólogoclínicoopsiquiatracomoopciones intercambiables;dejaabiertalaposibilidaddereemplazarel CCI;etc.);e)presumeerróneamentequetodomédicotratante está capacitado para valorar el sufrimiento, y f)no garan- tiza la continuidad de los médicos en todas las fases del proceso.

Recientemente estuvo en curso un proyecto legislativo para reglamentar la práctica de la eutanasia y el suicidio asistido enColombia —el 030/2015—⁴¹. Este propuso tópi- cosvaliososyotrosdiscutibles,como:a)restringelaeutanasia almédico tratante(por lo tanto, todos losmédicos deberían acreditarsuformaciónalrespecto,locualesdesproporcio- nadoeirreal);b)planteaunsistemadeveeduríaposterioralos procedimientos(estoesinútil,pues enretrospectivano pue- denejercersecorrectivos;además,deslegitimalavaloración delCCIysuscitaunaatmósferadedesconﬁanzalegalhacia losparticipantes),yc)combina lostemasdeeutanasia y suici- dioasistido(locualesimprocedenteporlasconsideraciones previamenteplanteadas).

Existeun largo camino porrecorrer para que Colombia cumplael idealde unamuertedignaparatodos.Deahíla importanciadeseguirpromoviendoestetemaenlosámbitos académicos,jurídicosysanitarios.

Referente al papel de los anestesiólogos

Tansolo7díasdespuésdepublicadalaresolución1216/2015, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación dirigió una carta al ministro de Salud expresando sus impresiones⁴².Estodenotaunmarcadointerés,ytienesufun- damentohistórico:JuanMarínOsorio,consideradoelpadre delaanestesiologíaenColombia,reconocióhaberpracticado laeutanasiaenvariasocasiones,inclusoa2familiares,bajo

argumentosdeamorysentimientosdesolidaridadhumana porlossufrientes^7,43.Desafortunadamente,nosehaescrito muchomásalrespecto.

Algunosautoresconsideranalanestesiólogocomouncom- plementoimportantedelosequiposinterdisciplinariosdeCP, debidoasuexperienciaconpacientescríticosyconocimien- tosenelmanejodeldolor,usodesicotrópicosysedantes^44-46. Aunquereconocemosestasfortalezas,enelejerciciocolom- biano existen 2 hechos que están en contra: primero, los pensumdeanestesiologíanotratanaprofundidadlostemas delﬁnaldelavida;segundo,nuestraprácticadiariaestácen- tradaenel manejode casosclínicospuntuales,enlosque lainteracciónyelseguimientodelpacienteysufamiliason escasos.

Hastaaquí,todoloquesehaexpresadoenrelacióncon laeutanasia,partedesuponerqueelpaciente ysumédico puedendeliberarenelcursodeundiálogoverdadero;pero esto no es unatarea sencilla. Para conseguirlo,orientar la tomadedecisionesyactuarimparcialmente,losprofesionales requierendehabilidadesdialógicas,capacidaddereﬂexióne interpretaciónsobrelosprincipiosquedeterminanlosjuicios morales, ademásdeunrespetoprofundo porlaautonomía delpaciente⁴⁷.Deahílaimportanciadedarunamayorpro- fundidadenelprocesoeducativoatemasdebioéticayotras humanidades.Teniendoencuentalovitalqueesparalaaten- ción delenfermoterminalel podergenerarempatía yuna comunicaciónasertiva,elacompa ˜namientonodebelimitarse aunafaseaisladadelproceso.Poresto, postulamosqueel anestesiólogopodríaparticiparenprocesosdemuertedigna solosiserefuerzanlosaspectospreviamentedescritosensu formación.

Sería interesantequesedesarrollase unaencuestapara conocerquéopinanlosanestesiólogoscolombianosenesta materia.

Conclusión

Entenderlaeutanasiacomounaalternativaválidaenlospro- cesosdemuertedignaesreconocerlapluralidadmoralyla autonomíadenuestrospacientes.Sibiennodebeconsiderase unsustitutodelosCP,esunintegrantemásentrelasdiferentes opcionesdelﬁnaldelavida.

Sinembargo,Colombiaestáaúnlejosdeserunescenario apropiado,yesunatareadetodosconstruirlo.Estado,socie- dadyacademiadebenresolverlasfalencias enlaatención delospacientesterminales.Elloallegaríajusticiaycalidadal sistemasanitario.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Ninguno.

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