DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG
Sari Kepustakaan : Refractive Surprise Pasca Operasi Katarak
Penyaji : Medissa
Pembimbing : DR. dr. Budiman, SpM(K). MKes
Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Unit Katarak dan Bedah Refraktif
DR. dr. Budiman, SpM(K). MKes
Kamis, 1 Februari 2018 Pukul 07.00 WIB
I. Pendahuluan
Operasi katarak dengan penanaman lensa intraokular (LIO) telah menjadi pilihan pengobatan katarak yang dilakukan di bidang oftalmologi. Tindakan ekstraksi katarak dengan penanaman LIO merupakan prosedur operasi dengan tujuan memperbaiki tajam penglihatan dengan tingkat kesuksesan yang tinggi.
Keberhasilan teknik ekstraksi lensa dan penanaman LIO selama dekade terakhir ditandai dengan kepuasan pasien yang tinggi dan tingkat komplikasi yang rendah, meskipun pada beberapa kasus pasien tetap membutuhkan kacamata setelah operasi untuk mendapatkan tajam penglihatan yang maksimal.1,2
Operasi katarak dengan persiapan yang baik, akan memberikan hasil spherical equivalent (SE) yang baik, yaitu tidak terlalu jauh dari target refraksi pre-operasi.
Pada beberapa kasus dapat terjadi hasil akhir kelainan refraksi yang tidak sesuai dengan target pre-operasi atau yang disebut dengan refractive surprise. Penyebab dari terjadinya refractive surprise setelah operasi katarak dapat disebabkan oleh kesalahan penggunaan LIO, dimana pengukuran biometri dan penghitungan kekuatan LIO berperan penting dalam penanaman LIO pada operasi katarak.
Penatalaksanaan dari refractive surprise setelah operasi katarak dapat berupa pergantian LIO (exchanged) atau penambahan LIO (piggy bag). Sari kepustakaan ini akan membahas tentang penyebab dan tatalaksana dari refractive surprise setelah operasi katarak.1–3
II. Refractive Surprise dan Penyebabnya
Refractive surprise merupakan terjadinya kelainan refraksi yang tidak sesuai dengan target refraksi pada pre-operasi katarak. Pada operasi katarak dengan persiapan operasi yang baik, nilai SE hanya akan berbeda 0.5 sampai 1.0 D (dioptri) dari nilai target refraksi dan total nilai refraktif error.Nilai dasar kelainan refraksi yang tidak diharapkan pasca operasi dapat berbeda-beda dibeberapa negara namum secara umum nilai SE lebih dari 2D dianggap sebagai suatu refractive surprise.
Kelainan refraksi tersebut dapat menyebabkan ketidakpuasan tajam penglihatan
setelah operasi. Refractive surprise yang terjadi dapat disebabkan oleh kesalahan penggunaan LIO, dimana pengukuran biometri dan penghitungan kekuatan LIO berperan penting dalam penanaman LIO pada operasi katarak.1,2,4
2.1 Biometri
Ketepatan penghitungan kekuatan LIO merupakan tahapan yang penting untuk mencapai target refraksi yang diinginkan. Ketepatan LIO juga akan dipengaruhi ketepatan dalam pengukuran power kornea dengan menggunakan keratometer. Nilai keratometer akan di rata-ratakan dan menjadi data masukan untuk menetukan power LIO dengan menggunakan formula pada biometri.
Terdapat dua macam biometri, yaitu biometri kontak ultrasonografi (A-scan) dan biometri non kontak optikal. 2,5,6
Gambar 2.1 Biometri dengan teknik applanasi Dikutip dari : Soekardi7
Biometri tipe kontak terdapat dua jenis, yaitu applanasi dan imersi. Biometri kontak membutuhkan probe yang diletakan tegak lurus pada kornea pasien, idealnya dilakukan pada posisi duduk. Error dapat disebabkan oleh indentasi yang berlebihan pada kornea, dikatakan kompresi 0.5 mm dapat menyebabkan error -1.25D. Teknik imersi sedikit lebih akurat dibandingkan dengan teknik aplannasi, karena probe ultrasound sama sekali tidak menyentuh kornea sehingga menghindari penekanan yang dapat mempengaruhi panjang aksial.
Sayangnya teknik imersi ini diangap kurang praktis dibandingkan teknik applanasi karena membutuhkan waktu lebih lama dalam mempersiapkan pasien. Pengukuran biometri sebaiknya dilakukan oleh petugas yang berpengalaman, serta alat yang dikalibrasi secara berkala dan dilakukan pengaturan sesuai dengan kondisi pasien (phakik, aphakik atau pseudophakik).2,7,8
Gambar 2.2 Penampang biometri imersi Dikutip dari : AAO6
Pada pemeriksaan biometri hal lain harus diperhatikan adalah karakteristik echo yang baik yang terdiri dari; echo kornea yang tinggi, echo dari lensa bagian anterior dan posterior yang tinggi, echo retina yang memiliki bentuk langsung yang tegak lurus, echo sklera yang tidak terlalu tinggi dan echo lemak orbita yang rendah. Ketinggian echo dari bagian anterior harus lebih dari 90%, echo yang berasal dari posterior lensa tingginya antara 50-75% dan echo retina mempunyai tinggi lebih dari 75%. Pengukuran dilakukan pada kedua mata dan dilakukan pengulangan apabila terdapat perbedaan panjang axial > 0.3 mm.
Perlu untuk lebih hati-hati pada pasien dengan bola mata yang pendek (<22 mm) dan bola mata yang panjang (>25mm). Terjadinya error lebih tinggi pada
bola mata yang pendek serta kemungkinan adanya staphyloma posterior pada pasien dengan bola mata yang panjang.2,7
Gambar 2.3 Contoh hasil pemeriksaan biometri A-Scan Dikutip dari : Soekardi7
Biometri non-kontak optikal merupakan pemeriksaan panjang aksial yang menjadi populer karena tidak adanya kontak langsung dengan mata dan saat ini merupakan gold standard karena lebih mudah digunakan dan akurat. Contoh dari biometri non-kontak adalah IOL Master yang diperkenalkan pada tahun 1999 yang berbasis laser. Alat ini menggunakan laser diode dengan cahaya infrared 780nm. Keuntungan dari biometri non-kontak ialah pemeriksa lebih leluasa karena tidak adanya kontak dengan pasien, lebih mudah digunakan dan tidak adanya resiko penyebaran infeksi antar pasien. Adapun kerugian dari biometri non-kontak, tidak dapat digunakan pada pasien dengan katarak matur, karena sinar laser terhalang oleh katarak yang matur. Pada kasus seperti ini penggunaan biometri A-scan lebih menguntungkan.2,7,9
2.2 Kekuatan LIO
Perhitungan kekuatan LIO dipengaruhi oleh pemilihan formulasi yang digunakan. Formulasi dalam perhitungan kekuatan LIO terdiri dari beberapa generasi. Berdasarkan perkembangannya, formula LIO dapat dikelompokkan
menjadi beberapa generasi, yaitu mulai dari formula LIO generasi ke-1 sampai dengan generasi ke-4. Formulasi generasi pertama yaitu formulasi SRK 1, sedangkan Formulasi generasi 2 antara lain yaitu SRK II, Binkhorst dan Hoffer.
Formulasi generasi 3 adalah formulasi Holladay 1, SRK/T dan Hoffer Q.
Formulasi generasi 4 terdiri dari formulasi Holladay 2 dan Haigis. Dari berbagai formula, saat ini hanya beberapa formula yang masih sering digunakan dan dimasukkan sebagai software pada mesin A-Scan.5–7,10,11
Pemilihan formula LIO dapat menggunakan Panjang aksial bola mata pasien, seperti pada tabel 1.
Tabel 1. Formulasi IOL berdasarkan panjang aksial bola mata1,7
Panjang aksial bola mata Formulasi pilihan
< 20 mm Holladay 2/ Hoffer Q
20 – 22 mm Hoffer Q
22 – 24,5 mm SRK/T, Hoffer Q, Holladay
24,5 – 26 mm Holladay 1
> 26 mm SRK/T, Haigis
Pada beberapa mesin A-Scan yang baru, fasilitas yang disediakan cukup lengkap untuk memudahkan operator memilih kekuatan LIO yang paling tepat untuk masing-masing pasien. Pada mata dengan Panjang aksial dalam batas normal, paling baik menggunakan kekuatan perhitungan LIO generasi ke-3.1,7
Pada tahun 1988, Holladay dkk. menggunakan variabel panjang bola mata dan keratometri untuk memprediksi perkiraan kedalaman bilik mata depan yang disebut effective lens position (ELP). Holloday memperhitungkan kedalaman bilik mata depan berdasarkan rata-rata kekuatan kornea, faktor ketebalan retina dan memperkenalkan konsep surgeon factor. Surgeon factor didapatkan berdasarkan jenis lensa, struktur lensa, teknik pembedah dan alat ukur.
Pengukuran akurat dari S didapatkan dengan mengukur variabel kornea dan panjang aksial pada saat pascaoperatif. Nilai S berkisar antara – 4 sampai + 4.
Jika posisi LIO direncanakan sejajar dengan iris (iris fixated lens), maka nilai S = 0. Angka-angka ini dikeluarkan oleh masing-masing produsen LIO.2,5,12
Retzzlaff dkk. mengeluarkan formula SRK/T dengan menambahkan faktor koreksi tehadap retina. Dimana formula SRK generasi ke-1 memiliki formula :
P = A – 2,5 L – 0,9 K
Nilai P adalah kekuatan IOL yang akan diimplantasikan, L adalah panjang aksial bola mata dalam mm, K adalah nilai rata-rata keratometri dalam diopter, A adalah konstanta IOL yang akan dimplantasikan. Konstanta A spesifik untuk masing-masing desain IOL dan posisinya didalam bola mata. Formula SRK/T popular karena tetap penggunakan konstanta A yang biasa digunakan.
Kemudian Kenneth Hoffer memperkenalkan formula Hoffer Q dengan menggunakan modifikasi faktor ACD (anterior chamber depth). Formula Hoffer Q lebih akurat pada mata dengan Panjang aksial kurang dari 22.00mm.
Angka ACD pada formula hoffer Q jarang disediakan oleh produsen LIO, sehingga harus dikonversikan dari konstanta A berdasarkan rumus atau diambil dari table konversi.2,5
III. Penatalaksanaan Refractive Surprise
Pilihan penatalaksaan terjadinya kelainan refraksi pasca operasi katarak dapat diberikan kacamata ataupun lensa kontak. Akantetapi, adanya refractive surprise pasca operasi katarak dengan adanya nilai kelainan refraksi yang tinggi memberikan efek tidak nyaman bagi operator dan pasien. Pilihan terapi pada refractive surprise terdiri dari corneal-based laser refractive surgery (laser in situ keratomileusis = LASIK) atau lens-based procedures ( penambahan LIO dan pergantian LIO).13,14
3.1 Corneal-Based Laser Refractive Surgery
Laser in situ keratomileusis (LASIK) merupakan salah satu pilihan terapi pada refractive surprise pasca operasi karatak. Keuntungan dari LASIK ialah, tindakan ini tidak melibatkan intraokular dan memberikan hasil yang akurat sesuai prediksi operator. Studi terakhir dengan menggunakan LASIK
didapatkan 92.85% mata dengan hasil akhir SE ± 0.5D sedangkan 100% mata dengan hasil akhir SE ± 1D. LASIK juga dapat dilakukan pada pasien yang pernah menjalani Nd:YAG laser kapsulotomi, dimana dengan pergantian LIO dapat beresiko . Kekurangan dari LASIK ialah, koreksi kelainan refraksi bergantung dari ketebalan kornea dan membutuhkan alat khusus serta operator yang berpengalaman.2,13,14
3.2 Lens-Based Procedures
Prosedur berbasis lensa dapat digunakan pada pasien dengan refractive surprise pasca operasi katarak. Terdapat dua jenis prosedur operasi yaitu pergantian LIO (exchanged) and penambahan LIO (piggy bag). Prosedur ini dapat menggunakan luka operasi sebelumnya sebagai jalan untuk memasukkan LIO dan dapat dilakukan apabila alat laser tidak tersedia. Apabila lensa yang digunakan dapat dilipat, luka insisi yang dihasilkan hanya 2-3mm. Pergantian atau tambahan LIO sebaiknya dilakukan selama 2 minggu setelah operasi pertama untuk menghindari fibrosis kapsul lensa.2,14–17
Gambar 3.1 Penambahan LIO (piggy bag) Dikutip dari : Burrato16
Penambahan LIO adalah dengan menambahkan LIO sekunder pada ruang posterior (sulkus) diatas dari LIO pertama (in the bag). Prosedur ini lebih mudah dibandingkan dengan pergantian LIO, terutama apabila sudah terjadi fibrosis dari kapsul sehingga dapat menyebabkan robeknya kapsul posterior,
kehilangan vitreus dan dialisis dari zonular. Apabila hasil akhir didapatkan SE tidak akurat, maka dapat dilakukan penggantian LIO sekunder kembali.2,15 Komplikasi dari pemasangan LIO tambahan (piggy bag) adalah kemungkinan terdapat membrane interlentikular. Membran ini tidak dapat dihilangkan oleh Nd:YAG laser, dimana harus dilakukan pengangkatan LIO.
Membran interlentikular biasanya berada diantara dua LIO, terutapa apabila keduanya diletakkan didalam kapsul lensa. Pemasangan lensa tambahan juga dapat membuat ruang anterior menjadi dangkal dan dapat beresiko melukai iris.18
IV. Simpulan
Terjadinya refractive surprise pasca operasi kataraka adalah hal yang tidak diinginkan oleh pasien dan operator. Penyebab terjadinya dapat berupa kesalahan penggunaan LIO, dimana pengukuran biometri dan penghitungan kekuatan LIO berperan penting dalam penanaman LIO pada operasi katarak. Penatalaksanaan dapat dilakukannya prosedur operasi kerarorefrakrif atau prosedur operasi berbasis lensa (pergantian LIO atau penambahan LIO). LASIK merupakan prosedur yang paling akurat dimana operasi pergantian dan penambahan LIO dapat dilakukan pada kelainan refraksi yang ekstrem, kelainan kornea dan tidak tersedianya alat laser.
Pemasangan LIO tambahan lebih aman dibandingkan dengan pergantian LIO.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sales CS, Manche EE. Managing residual refractive error after Cataract Surgery.
J Cataract Refractive Surgery. 2015.
2. Ladi JS. Prevention and correction of residual refractive errors after cataract surgery. Journal of Clinical Opthalmology and reaserch. Wolters Kluwer- Medknow. 2016
3. Norrby S. Source of Error In Intraocular Lens Power Calculation. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008. 34:368-376.
4. Hiramatsu R, Fujisawa K. To avaid post-operative refractive errir in cataract surgery. Saudi Journal of Opthalmology. 2012. 26;113-114
5. Mifflin M, Wolsey D. Bonnie An Henderson. Essentials of cataract surgery.Edisi ke-2. Thorofare USA. SLACK Incorporated. 2014.
6. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: The Foundation of AAO ; 2014. Hal 82-88
7. Soekardi I, Hutahuruk JA. Transisi menuju Fakoemulsifikasi. Langkah-langkah Menguasai Teknik Operasi dan Menghindari Komplikasi. Jakarta. Granit. 2004.
Hal 191-201.
8. Hoffer KJ. Basics and accurate biometry. Dalam IOL Power. USA. SLACK Incorporated. 2011. Hal 1-131
9. Gaball SH, Allam RSHM, Abouhussein NB, Raafat KA. IOL master and A-scan Biometry in axial length and intraocular lens power measurement. Delta journal of ophthalmology. 2017. 18: 13-19
10. Hoffer KJ. Formulas and Special Circumtances. Dalam IOL Power. USA.
SLACK Incorporated. 2011. Hal 135-143.
11. Howes FW. Patient workup for cataract surgery. Dalam: Opthalmology. Editor:
Yanof D. Edisi ke-4. Elsevier. 2014. Hal 334-342
12. Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation, Chapter 4. Dalam: Steiner RF, editor.
Cataract surgery. Edisi ke-3. California: Saunders elsevier; 2010. hlm. 33-53
13. Buenaga RF, Alio JL, Ardoy ALP. Resolving Refractive Error After Cataract Surgery : IOL Exchange, Piggy back lens, or LASIK. Journal of Refractive Surgery. 2013;29(10):676-683
14. Abdelghany AA, Alio JL. Surgical Options for Correction of Refractive Error Following Cataract Surgery. Abdelghany and Alio Eye and Vision. 2014.
15. Hassan AHA, Sayed KM, Eiagooz M, Elhawary AM. Refractive Results: Safety and Efficacy of Secondary Piggybag Sensar AR40 Intraocular Lens Implantation to Correct Pseudophakic Refractive Error. Journal of Opthalmology. 2016 16. Buratto L, Brint SF, Boccuzzi D. Intraocular Lens Exchange. Dalam : Cataract
surgery and intraocular lenses. USA. SLACK incorporation. 2014. Hal 91-94 17. Daniel K, Kohnen T. Refractive lens exchange. Dalam: Opthalmic surgery:
Princples and practice. Edisi ke-4. Elsevier. 2012
18. American Academy of Opthalmology. Refractive Surgery. Section 11. San Fransisco: The Foundation of AAO ; 2014
