ro ro IH

,w [t

F F

ro ro IH

,w K

c F+<

D-t c z F

'z

D- z

o H

,W K

(0n F

l=

@ H

(en Fq

,H q

,Fo

Its<

r-

"{

ts t

l- \-\=<

z

IM

@

o LM

I

MONEV PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PPID PEMBANTU RSUD DT. TJITROWARDOJO PURWOREJO BERDASARKAN PROSES INFORMASI PUBLIK

SEMESTER II TAHUN : 2020

KETERANGAN:

Sebagian besar data atau informasi yang diminta adalah dokumentasi. Sementara informasi yang diminta dari PPID Pembantu RSUD Dr. 'Iljitrowardojo Purworejo terkait informasi ^yang wajib disediakan telah dicukupi di website rsud.purworejokab.go.id

Dengan demikian dari seluruh permohonan informasi ke PPID Pembantu RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo sebagian besar dapat dikabulkan, sehingga tidak teqjadi sengketa informasi.

Purworejo, 30 Desember 202O

Ketua PPID Pembantu RSUD Dr. .1-itrowardojo Purworejo

OD,

Widodo, ^S.KeF-, Ns., MM.

NrP. 19720831 1997031003

NO JUMLAH PEMOHON

INFORMASI DIPENUHI KENDALA TINDAK LANJUT

1

2 4 5 6

1

JULI 2 I 1 permohonan tidak jelas

tujuannya untuk ^apa, sudah

diklarifikasi tetapi tidak menjawab

Update data PPID Pembantu RSUD

Dr. 'Iljitrowardojo ^Purworejo

sehingga pemohon informasi publik

bisa langsung diPenuhi ^lewat

website : rsud.purworejokab' ^go.id

AGUSTUS

^{1 1}

J

SEPTEMBER

¹

0 Belum dikuasai

Pada bulan September 2020 RSUD Dr. ! itrowardoj o belum melayani pemeriksaan rapid dan PCR untuk umum.

4 5 5

5 NOVEMBER

^{1 1}

6 DESEMBER

-) 1

1 kewenangan BPJS

I karena kepentingan pribadi tidak

sesuai dengan kebijakan dimasa Pandemi

TOTAL

f\ I URAIAN

3

2

OKTOBER

RF,GISTER PERMOHOTIAII II{FORMASI PUBLIK TAHUIT 2O2O

BULAIT : AGUSTUS

No Tgl Nama Alamat Nomor

Kontak

Pekerjaan Informasi YanS Diminta Tujuan Pcnggu- naan Informasi

Statlrs Informasi Bentuk Ilnformasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputu- Alasan Pcnola- kaD

Hari dan Tanggal

Biaya

&

Cara Pembayaran

Dibawah Penguasaan

Belum Didokume

ntasikan soft coPy

Hard copy

Melihat /Menge -tahui

Meminta salinan

Pemberi tahuan Tertulis

Pembe- Informasi

Biaya Cara Tidak

1 29 Eko

Sutopo

<T2RW2

Kledung Karangdal

em,

lanyuudp

08522aog ooo6

Warta-

1. Inforrnasi

Pelayanan Kes. pd mas Pandemi.

2. Pemotretan

Lokasi Poliklinik Bedah Mulut

Penulis bcrita

Rabu,29- 07-20

2

Nctua PPID

P.mbartu

RSUD Dr TJttrowardojo PurworeJo

Ifldodo,

MM

oL rrIP. 1972oa31

i997ootoo3

NETIRATOAT:

Nomor

^{: diisi} tentang nomor pendaftaran pcrmohonan

lnforhasi

Publik.

Tanggal

^{: diisi} tentang tangSal permohonan diterima,

Nama

^{: diisi} tentang nama pemohon.

Alamat

^{: diisi} tentang alamat tengkap

danjelas

Pemohon InformaEi

untuk

memudahkan pengiriman informasi public yaag diminta.

Nomor

Kontak

^{: diisi} tentang nomor kontak (nomor tclepon/faximili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.

Pekerjaan

^{: diisi} tentang pekerjaan Pemohon Infrornasi Publik.

lnformasi YanS

Dimrinta

^{: diisi} tentang detail ihformasi yang diminta.

Tujuan

Penggunadl Informasi : diisi tentang tujuan/alasan pcrmohonan dan penggunaan informasi.

Status

Laporao

^{: diisi} dengan memberikan tanda

({.

Bila tidak dibawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasdi bila diketahui, scsuai dengan

isid) di

formulir pemberitahuan tertulis.

Bentuk Informasi yang Dikuasai : diisi dengan memberikan tanda ('l).

Jenis Permohonan

^{: diisi}

denga,

membetikan tanda ^('J).

Keputusan

^{: diisi} sesuai deagan isi keputusan dalam pernberitahuan tertulis.

Alasan

Penolakan

^: dijsi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.

Hari

dan'langgal

^:

diisi

tentang

a.

^{Ha.i dan} tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebataimana dimaksud dalam Phsal 22 Undang-Undang No.

14/20G

tcntang Ketcrbukaan Informasi Publik dan Peraturan

ini. Waktu

pemberitahuan tertulis

juga

menandakan

waktu

penola.kan informasi apabila permohonan

ditolak.

Dcngan

lata lain,

dalam

hal ini

permohonan

informasi

public ditolak, maka pemberitahuan tertulis

itu

sama dengan penolakan.

b. Hali

dan tangtal pcmbcrian iaformasi kcpada pemohon Inlormasi Publik.

Biaya

&

Cara

Pcmbayaran

r diisi tentang biaya yang

dibutuhkan

scrta perinciannya dan cara pelnbayatan yang dilakukaa.

BPJS Depan

Purwo.ejo, 2 Scptembor 2O2O

REGISTER PTRIOHOITAN INtrORMASI PUBLIN TAIIUN 2O2O

BULAN : DESEMBER 2O2O

No tgL Nama Alamat Nomot

Kontak

lnformasi Yang Diminta Tujuan Penggu-

naan Informasi

Sratus Informasi Bentuk lnformasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Neputusan Alasan Penola- kan

Haii

dan Tanggal

Biaya & Cara Pembayaran

Dibawah Penguasaan

Belum Didokumen- tasikan

Soft copy

Hard copy

Melihat /Menge -tahui

Meminta salinan

Pemberi' tahuan Tertulig

Pembe-

rian

lnformasi

Biaya Cara Tidak

I

t2/12

Aldi 08132

81164 91

Assalamualaikum RSUD buka tidak ya?

Tutup

pendaftatan

jam

berapa ya

pribadi Waal&ikum salam

buka seperti biasa Bapak/ Ibu

Ierima

kasih sudah

menghubungi kami Jadual

pendaftaran:

Senin s.d Kamis iam ^07,OO s.d 12.OO WIB Jurnat s.d Sabtu iarn ^07.OO s.d ro.oo

wIB

r1/ t2

2 14l12 08560

04465 o4

Assalamualaikum klo ambil obat skrng bisa gk

pak/buk

soalnya obat yg kemarin

untuk

2 bln, yg bln kmrn gx di kasih obat.

Suruh ke rs umum fgl 23, klo skrng blh gx ya

pribadi waalaikum salam

wr. Wb,

Se8uaijadual tetap bisanya tantgal 23 ka.rena

itu

systed.

Maaf bisa minta nomol rm, nalna dan alamat? Untuk saya pastikan cek data.

Kewc nanga

n

BPJS Kesec hatan

14/ 12

3 22112 ^oa 139

18599

Maaf, kami pasien hd mohon saran,

untuk pintu

gerbang hd sore hari kalau dibuka

jam

17.0o

- ^la.oo

bisa/tidak

^ya

pribadi Selamat pagi

Terima kasih sudah

menghubungi kami Mohon maaf sehubungan dengan adanya Pandemi covid- 19, guna pengendalian penyebaran Covid- 19 semakin meluas di RSUD Dr.

Ijitrowardoj o Purworejo menerapkan

aturan

1

pintukeluar masuk pasien maupun pengunjung bisa dipantau termasuk dalam hal

penerapan protocol kesehatan.

23/ t2

Pekerjaanl

ll

V

Putlrrorojo, OO

Dorenber m2O

Kotua PPID

P66bantn

RSUD Dr. Tjttrows-rdojo

hrrsorejo

a

,

^Wldodo,

^S.K.i. Nr. ^U I Mp. t9z2o8gt 199m3too3

T!!TERA![GA!{:

Nomor

^:

^diisi

tentang nomor pendaftaian permohonan Informasi Publik.

Tanggal

^:

^diisi

tentang tanggal permohonan diterima-

Nama

^:

^diisi

tentang nama petnohon.

Alamat

ⁱ

^diisi

tentang alamat lengkap dan jelas Psnohon Informasi

untlrk

memudalkan pengiriman informasi public yang diminta.

Nomor

Kontak

ⁱ

^diisi

tentang nomor kontak (nomor

telepon/farimiti/telepon

seluler/email Pemohon Informasi Publik.

Pekerjaan

^{: diisi} tentang pekerjaan Pemohon Infromasi Publik.

lnformasi Yang

Diminta

^{: diisi} tentang detail informasi yang diminta.

T\rjuan Penggunaa,

Informasi: diisi

tentang tujuan/a.lasan permohonan dan penggunaan informasi.

Status

Laporan

^: diisi dengar memberikan tanda

(!).

Bila tidak dibawah pe[guasaan, tuliskan Badan Publik lain yang meoguasai bila diketahui, sesuai dengan isian

di

formulir pemberitahuan tertulis.

Bentuk lnformasi YanS Dikuasai : diisi dcngan memberikan tanda ('J).

Jeni6

Pcrmohonan

^{: diisi dengan} membcrikan landa ^(V).

Keputusan

^:

^diisi

scsuai dengan isi keputusan dalarn pernberitahuan tertuliB.

Alasan

Penolakan

^:

^diisi

tentang alasan F€nolakan oleh atasan PPID.

Hari dan

Tanggal

^:

^diisi

^tcntang

a. ^Hari

dan tanggal penyamPaian

pemb.ritahuan tertulis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

22

Undang-Undang No.

14/2008 t.ntang

Ketcrbukaan

Informasi publik

dan Peratulan

ini. Waktu

pcmberitahuan

tertulis juga

menandakan

\taktu

penolakan informasi apabila permohonan

ditolak.

Dcngan

k;t6 lain,

dalam

hal lni

pcrmotronan informasi public ditolak, rnaka pembcritahuan tertuli6

itu

sama dengan penolakan.

b.

Hari dan tanggal pemberian informasi

k

pada pedrohon Informasi Publik.

Biaya

&

^Ca.ra

Pembayaran

^:

diisi

tEntang biaya yang dibutuhkan sci'ta pcrinciatnya dan cara pembayaran yang dilakuk6n.

REGISTER PERMOHONAIT IITFORDIAEI PUBLII(

TAHUI{ 2020 BULAN : JULI

No Tcl Nama Alamat Nomor

Kontak

Pekerjaan Informasi Yang Diminta Tujuan Penggu'

naan Informasi

Stalus Inlormasi Bentuk lnformasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputusan Alasan

Pcnola- kan

Hari dan TangSal

Biaya

&

Cara Pcmbayara

n Pemberi-

tahuan Tertulis

Pemberi an

I nforma si

Biaya Caia Dibawah

Penguasaan

Belum Didoku mentasi kan

Soft copy

Hard copy

Meli

hat/Men

getahui

Meminta salinan Ya Tidak

1

t2

Hafifah Diah Pratiwi

safifahdia 199@)gmai

l.com

Selamat siang kak mau tanya blh

kirim

denah ldkasi tiap ruangan di Rsud TJitrowardojo

tidak jelas

Selamat sia-ng Sdri llafifah, terima kasih sdh menghubungi kami Untuk permintaan data/informasi

diharapkai bisa rnengisi form permohonan inforrnasi _{l/1g ada Pd}

b RSUD Dr. Tjibowardojo/da thngsung dan mengai form untuk

merEetahui kejelasan tujuen data informasi

tidak

jelas

t3-o7

20

2

l2

Intan

Devy

intandevy fi@8]lnail.

com

Selamat sote

bapak/ibu,

maaf mau bertanya kalu cek dlarah di RSUD

Iitrowardojo

^berap€

ya? Terimakasih

Pribadi Selamat ^paSi Sdri Intan, terima

kasih sdh mcnghubungi kami.

Mengenai pertanyaan Sdri dapat kami jelaskan _bahwa

jcnis

pemeriksaan darah banyak sekali. Sdri mau cek

darah

untuk

pe,tneriksaan apa? Tujuannya

untuk

apa?

serin,

13-O7- 20

PursorcJo, 3

Aturtu.

^2O2O

Xotua PPID Pcmbantu RIIUD Dt.

Tjltrosardojo

h!.twotGjo

Wtdodo'

S.Bef s. il

dt [IP.

r972O831r997O31(x)3

NEIERAIGAIII

Nomor

^:

diisi

tentang nomor pendaftaran permohona! Informasi Publik.

Tanggal

^:

dihi

tentang tanggal permohonan diterima.

Narna

^:

diisi

tcntang nama p€mohon.

Alamat

^: dii6i tentang alamat lengkap danjelas Pemohoo Informasi

untuk

memudahkan pengiriman informasi public yaD)g diminta.

Nomor

Kontak

^:

diisi

tentang nomor kontak (nomor telepon/faximili/telepon

sclulet/email

Pemohon Inforrnasi Publik.

Pekerjaao

^:

diisi

tentang pekerlaan Pemohon Infromasi Publik.

Inlormasi Yang

Diminta

^:

^diisi

^{tentang detail} informasi yang diminta.

T\rjuan Penggunaan Informasi :

diisi

tentang

tujuan/alasan

permohonan dan penggunaan itnformasi.

status

Lapoiin

^:

^diisi

^dengan memberikan ianda (J). Bilh

tid;k

dibawah ponguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang rnenguasai bila diketahui, scsuai dengan isian

di

formulir pemberitahuan tertulis.

Bentuk Informasi Yang

Dikuasai: diisi

dengan memberikan tanda

({.

Jenis

Permohonan'

^: diisi dengan memberikan tanda

(9,

Keputusan

^:

diisi

sesuai dengan isi keputusan dalam pcmberitahuan

tcrtulis,

Alasan

Penolakao

^:

diisi

tentang alasan penolakan oleh atesan PPID.

Hari dan

Tangtal

^:

diisi

tentang

a.

Hari

din

tanggal penyampaian pcmbc.itahuan

tertulis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang No.

14/20@

teatang Keterbukaan Informasi Publik dan Pcraturan

ini. waktu fmul;tir,uro terilis ^juga

menandakan

wakil

penolakan informasi apabila

pcrmohonL ditollk.

^Dengan

*ata lain,

^da.lam

^hal ini

permohonan informasi

Publi

ditolak, maka pemberitahuan

terlulis itu

sama dengan penolalan.

b,

Hari dan tangga.l pemberian inforraasi kepada pemohon Ihformasi Put

lik.

Biaya

&

Caia

Pembayaran

r

diisi

tentang biaya yang dibutuhkan scrta perinciannya dan caia pembayaran yang dilakukan.

i

I

I

i

I

RF,C}IATER PERMOHONAN IITORMASI PUBLIX TAHUIT 2O2O

BULAI{ : NOVEMBER ^2O2O

No Tgl Nama Alamat Nomor

Kontak

Pekerjaan Informasi Yang Diminta Tujuan Penggu naan Inforrnasi

Status lnformasi Bentuk Informasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputusan Alasan Penola- kan

Hari dan Tanggal

Biava & Cara Pembayaran

Dibav.ah Penguasaan

Belum Didokumen lasikan

Soft copy

Hard copy

Melihat /Menge -tahui

Meminta salinan

Pemberi- tahuan Tertulis

Pembe- rian Informasi

Biaya Cara Tidak

1Olr1 Dela o8579

91313 2a

Selamat sore maal mau Tanya pak

uatuk

periksa umum

di lsud

tjitro\rardoj o ke spesialis kandungan berpa ya pak

mohon infomya terima kasih

untuk

periksa ke spesialis kandungan

cuma

dengan usg saja tanpa obat kirasan berapa ya pak

pribadi _{USG saja} sekitar

17O rb + pelayanan rawat

jalan

(pemeriksaan dokter) 50 rb

13/

lt

2

I

Purwot.lo,

3 Novombor 2O2O

l-K€tua

PPID P6Ebantu RBUD

t t.

TJttrossrdoJo

Puraorojo

Wldodo, S, Ns. MM NrP. 19720831 1997031003 BETERANOAIT:

Nomor

^:

^dibi

teotang nomor pcndaftaran pcrmohonan lnformasi Publik.

Tanggal

^:

^diisi t

ntanS tanggal Pcrmohonan diterima.

Nama

^:

^diisi

tentang nama pemohon.

Alamat

^: diisi tcntang alamat lengkap dan jelas Pemohon Inlormasi

untuk

memudahkan pengiriman _informasi public yang diminta.

Nomor

l{ont6]<

^:

^diisi

tentang nomor kontak (nomor telepon/faximili/telepon seluler/email Pemohon lnformasi Publik.

Pekerjaan

^:

^diisi

tentang pekerjaan Pemohon Infroma3i Publik.

Informasi Yang

Diminta

^:

^diisi

tentang detail inforrnasi yang diminta.

Tujuan Penggunaan Informasi l diisi tentang rujuan/alasan permohonan dan penggunaart informasi.

Status

Laporan

^{: diisi} dengan memberikan tanda (',/). Bila tidak dibawah penguasaao,

tuliskan

Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di

formulir

pemberitahuan tertulis.

Bentuk Informasi yanS Dikuasai ^: diisi dengan mernberikan tanda ^('J) Jenis

Permohonan

^{: diisi} dengan memberikan tanda ({).

Keputusan

^{: diisi} scsuai dengah isi keputusan dalarn pernberitahuan tcrtulis.

Alasan

Penolakan

^{: diisi} tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.

Hari dan

Tanggal

^: diisi tcntang

a- ^Hari

d€n tan8gal penyarnpaian pemberitahuan

tertulis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

22

Undang-Undang

No.

14/2OOa tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan

ini. waktu

pemberitahuan

tertulis juga

menandakan

waktu

penolakan

inlormasi apabila

permohonan

ditolak.

Dengan

kata lain,

dalam

hal ini

^pcrmohonan

informasi public ditolak, maka pcmberitahuan tertulis

itu

sama dengan penolalan.

b, ^Haii

dan tanggal pemberian informasi kepada pemohon Informasi Publik.

Biaya & cara

Pcmbaya-ran

^: diisi tcntang biaya yaag dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan-

I

I I I

I I

I

1

REGISTER PERMOHONAI{ INFORMAAI PUBLIK TAHUN 2O2O

BULAI{ r OKTOBER 2O2O

tgr Nama Alamat Nomor

Kontak

Peke4jaan lnlormasi Yang Diminta Tujuan Penggu-

naan lnformasi

Status Informasi Bentuk Informasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputusan Alasan Penola- kan

Hari dan Tanggal

Biaya

&

cara Pembayaran

Dibawah Penguasaan

Belum Didokumen- tasikan

Sofl copy

Hard copy

Melihat /Menge tahui

Meminta salinan

Pemberi- tahuan Tertulis

Pembe- Inlormasi

Biaya Caf,a Tidak

1 07

l10

^{Tyas 08586}

59

malam mau Tanya kalarl tes swab bisa gak

ya

Pribadi

ferime

kasih

sudah Breoghubu ngi kami. Untuk tes swab atas

permintaan sendiri belum dapat karni layani. Kami baru

iapat

melayani pasien yang lerindikasi covid-19

08/ 1O

2

23lro

^o8560

0446s o4

Assatamualaikum Maaf Pak/Buk, saya mau Tanya poli cyaraf Dra.kteknva hari apa ya

Pribadi

27/rO

3

2s/ro

⁰⁴²²⁴

22574 61

Sore Mbak/mas izin bcrtaaya

disini

bisa cabut akar gigi tidak ya?

kalau bisa habisnya sekitar berapa banyak ya /Aigi?

Terima kasih

Pribadi 27110

4 30/ 1O ozy 08546

67 443 49

sclamat siang,

untuk

tes pcr hasilnya berapa hari ya ?

Pribadi

9elarnat siang

ferima

kasih sudah menghubungi kami. Untuk tes PCR hasil sekitar 3 hari dari swab ke2.

dapat kalrri sampaikan

juga

kalau tes pcr dilakukan

untuk

pasien RSUD Dr.

Ilikor/ardojo

yang herindikasi Covid- 19. Tidak rnelayani permintaan PCR mandiri,

o2l lt

31/

r0

08211

77177

t7

Selamat siad& kalau periksa

,on bpjs/umum

alurnya bagaidrana ya pakl bu?

Pribadi Pasien umurn bisa

daftar langsung di Psndaftaran Rawat Jalan. Sclanjutnya

menunSSu pemeriksaan di

Poliklinik

31/ 10

I

I

5

Purtorejo,

3

i@tDber

ZrZm

l{etua

PPID

Pembqltu

RSUD

lrr. Tftror.rdoJo

Puflporo_lo

Wldodo, S.

KeF .u

f ^MP.

^{19720431 1997031003}

BETERAITGAT{:

Nomo!

^:

^diisi

tentang nomor pendaftaran peffnobonan Informa,si Publik.

Tanggal

^: diisi tentang tanggal permohonan diteriula

Nama

^{: diisi} tentang nama pemohon,

Alamat

^{: diisi} tentang alamat lengkap dan jelas F€rDohon InJormasi

untuk

memudaikan pengiriman informasi public

yaig

diminta.

Nomor

Kontak

^{: diisi} tentang lromor kontak (nornor telepon/faximili/telepon seluler/email Pemohon lnformasi Publik.

Pekcrjaan

^{: diisi} tentang peke.jaan Pemohon Infrornasi Publik.

Informasi Yang

Diminta

^{: diisi tentang detail} informasi yang ditninta-

T\rjuan Penggunaan

Informasi:

diisi tcntang tujuan/a.lasan permohonan dan pef,rgunaan informasi,

St;tus l,aporan

^{: diisi dengan} mefiberikan tanda ('i). Bila tidak dibawah pentuasaan,

tuliskan

Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian

di

formulir pemberitahuan tertulis.

Benluk lnforrnasi YanS Dikuasai : diisi dengan memberikan tanda (',/).

Jenis

Permohonan

^{: diisi} dengan membetikan tanda (V).

Keputusan

^:

^diisi

sesuai dengan isi keputusan dalam peraberitahuan tertulis.

Alasan

Penolakan

^{: diisi} tentang alasan penolakan oleh atasan PPID"

Haii

dan

TanSgal

^: diisi tentang

ini. waktu

pemberitahuan tertulis

juga

menandalkan

waktu

penolakan informasi apabila permohonan

ditolak.

Dcngan

kata lairL

dalam

hal ini

pcrrnohonan informasi public ditolak, maka pemberitahuan tertulis

itu

sarDa denSan penolakan.

d.

^Hari dan tanggal pemberian inforrDasi

k

pada pcdlohon Iniormasi Publik.

Biaya

&

CaJa

Peobayaran

^: diisi tcntang biaya yang dibutuhkan s"rta pcrincianrDra dan cara p.mbayalan yang dilakukan.

RF,GIS?ER PERMOHOIiIAN II{FORMASI PUBLIK TAHUII 2O2O

BULAN : SEPTEMBER 2O2O

No Tg1 Nama Alamat Nomor

Kontak

Pekerjaan Infotmasi Yang Diminta Tuj uafl Penggu- naan Informasi

Status Inlorrnasi Bentuk Informasi yg

Dikuasai

Jenis Permohonan

Keputu-san Alasan

Penola- kan

Ha.i dafl Tanggal

Biaya & Cara Pembayaran

Dibawah Penguasaan

Belum Didoku rnentasi kan

Soft copy

Hard copy

Melih at/ Me nge- tahui

Meminta salinan

Pemberi- tahuan Tertulis

Petaberi an Inforina-

si

Biaya Cara Tidak

1 2t

/9

^instagra

media

Selamat malam rhin.. Mau tanya

untuk

biaya ,apid tes dli RSUD Purworejo berapa yah? Suwun

Pribadi Selamat ^pagi Bapak/lbu

Terima kasih atas kepercayaan menggu nakan

layanan RSUD Dr.

Tjibowardojo Purworejo.

Kami informasi bahwa uotuk saat ini RSUD Dr.

Tj itro$ardojo Purworejo hsnys, menyediaftan layanan pemeriksasi Rapid dan

rcR

bagi pasien yamg terindikasi Covid-lg, sedaogkan permintaan pemeriksaan untuk mendepatkan suret keteranSan bebas Covid - 19 secara mandiri b€lum dapat

kami layafli.

Purt/orejo,

3 Oldobor 2O2O

Netua PPID PombantuRSUD

Ih. Tjltrowardojo

PureoroJo

.

^trrldodo,

G S,f6F. N.. Itr[

I ruP. 19?2oa311997031q)3 xtrtrERAr(}ri.r:

Nomor

^:

^diisi

tentang nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik.

Tanggal

^{: diisi} tentang tanggal permohonan diterima.

Nama

^:

^diisi

teotang nama pemohon.

Alamat

^:

^diisi

tentang alamat lengkap dan jelas _Pehohon lnformasi

untuk

memudahkan pengiriman informasi public

yaig

diminta.

Nomor

Kontak

^:

^diisi

tentang nomor kontak (nornor telepon/faximili/tclepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.

Pekerjaan

^:

^diisi

tentang pekeljaan Pemohon Infrornasi Publik.

Informasi Yang

Dirninta

^I

diisi

tentang detail

iiformasi

yang diminta.

T\rjuan Penggunaan Informasi : diiei tentang tujuan/al,asan permohonan dan pengguoaan informasi.

Status

Laporan

^:

diisi

dengan membctikan tanda

(t.

Brla tidak dibas,ah penguasaan, tuliskan Bsdan Publik laio yang mcnguasai bila diketahui, sesuai dengan isian

di

formulir pemberitahuan tertulis-

Bentuk Informasi Yang Dikuasai :

diisi

dengan memberikan tanda (J).

Jenis

Permohona!

^{: diisi dengan} membedkan tanda (rl),

Kcputusan

^;

^diisi

sesuai dengan isi kcputusan

dalafi

p€mb€ritahuan

tertulis.

Alaaan

Penolakan

^:

^diisi

tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.

Hari dan

Tanggal

^:

^diisi

^tentang

a.

^Hari dan tanSgal penyampaian pernberitahuan

tcrtulis

sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 22 Undang-Uodang No, 14/20C8 tentang Keterbukaan loformasi Publik dan Pcraturan

ini.

Waktu pemberitahuan tertu0is

juga menandakal waktu

penolakan

informasi

apabila

permohonal ditolak.

Dengan

kata lain,

dalam

hal ini

permohonan inlormasi

publi

ditolak, maka pemberitahuan

tertulis itu

sama dengan penolakan.

b, Haii

dan tanggal pemberian informasi kepada pemohon Informasi Publik.

Biaya & Cara

Pembayaran

^:

diisi

tentang biaya yaDg dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayatan yang dilakukan.

lt