SURAT KTTERAITGAIT STRATI TIRIMA BAIYTUAII TAITGGAP DARURAT COVID - 19

(1)

Pada hari ini

SURAT KTTERAITGAIT STRATI TIRIMA BAIYTUAII TAITGGAP DARURAT COVID - 19

O\ Qfr..t'zozo, Pukul 17. 4r

kami yang bertandatangan di bawah ini

^:

Nama ⁰ h.

Nama Lembaga fufudo fun."0*a & oo f

Alamat Lengkap

Telp./HP 0wL2ba lz tV

ka

M

I

2 3.

4. 0 ...4. lr'a,l

?D

UrA* "f

tp*u/v,h+

5 Yang Menerima Yang

( Lar ₎₍ 'N

..)

PEMERIITTAII KABI'PATEIT PURWORTJO --- ,.-

RSUD Dr. TJI?ROWARDO.TO PURWORTJO Jenderal Sudlraaa

6O

Telp. (()275) 321118,4286O0, 92565l

(huntlagl, (O27s) 322448

Fax. :

^(O2751

325652i E-matl : rrud_tJttrowardoJo(g2 purworejokab.go. ld

s4114

bantuan

(...) t...) (...) (...) (...)

t

.9nv'

rfu ^r.

(2)

A

J -+

,t

f J c{

-I, a) J T

+

v {o

a .t

&

a'{. r)

d( L

g,

T

a

\

:b r

tt' ,t'

'1,

a

,4D

o

{J

s) f

fl

s.

'J

$

ti.!

l.J

A

t

* S

6 J 3

.-s

C

(.

.&u

sd' s

^'.'lc

T9 TI _9t

-Sti r-U

_l){d

ll .

.u -j

³

brd ^a)

,.

\

u

s s

+.u

\

f

O

C

(3)

suRArT#pg"Sg;5','PIS^sN

Pada hari ini t ''2W' ^"- -"""' ^1LZ:'l

r.mi yang u"'t"J"t'ogan ^{di bawah} ⁱⁿⁱ

^:

f;.\4., I ^zozr;, ^Pukul ^"'4 ^" ?n" "'

AIg

+J

Nama

4.. ^y\{

o.b)...

Nama l,embaga At$M

^)l .Fltr,..qlb],0 ffi I ]

..U.N.9o.?-E

^.^-.^.Y1.^r.

.k

^.

^:,t2.A

^..

l<f**.TA

Alamat kngkaP

^(L^.rf

e.v+.*.1-1...

Telp./HP , ^..O8. .r.A,Z*...:2a...8a..Q.0..

Menyerahkan bantuan barang berupa

^:

W(..-.5.:.O&..'.

l/

1. ..uM\

2....(...[wvr

) ) ) ) ) (.

(.

4

(.

5.

^(,

Yang Menerirna

1

Mzt

t.

9z-6.r.. f,.4.trd.V.7.y.4nr.t

⁾

Yang Menyerahkan

a$*P

r . 49..qi....!)er*iri...

1...-.

⁾

r:

I

Fax.: ^(O275i ^323632i

i I

I

/

(4)

\) s\

+

R

It a

$ 6

s._ <

F<

'af t

a

tts

>-

₉

\\

t\

E

Lt

)--

i i

Y

sJ

\\

^l

N

!

t,

+ o

I

t,

N

^E

u

Qs

s

T rt

-3

o

ul

It

t

J )

A

(

c'l

3

( \

-au _q) l'

>rU

ts S.9

rg _ai

6 9'I

^s

co, \.5

'i

\

u u

!)L +.

\

t $

t/

l i

;

.\-

1,1

I3 o x +

El a, _$i 0i

.-i

u

l-j,t!

li

:

q.: a

N ]

s\

V\

i

o o a

I I

IA

F

.\l R

d \N

_:

i

D,

t,

R, {

\

L ;

f

'{)

(5)

)xer ^DATA ^uANG ^DoNAsI ^PEDI Li bvm ^rg

RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWORBTO

HARI TAIVGGAL ITAMA /TELP/HP LEMBAGA / ^ALA}TAT ^URAIAfi ^BARANG ^JIIMLNI

^(RPf

^PENTRIMA

DISERAIII{AI'I TIM COVID ¹⁹ TAITGGAL

^PEIITERIMA

1 2 3

4

5 6 ⁸

I

1

RABU 0t l04l2o2o ^dr. PRASOJO N., 08L226612472

MUDA GANESHA?OO8 UANG SENILAI SEMBILAN BELAS JUTA RUPIAH

19.000.000,00 LELI ^DEWI oel04l2o2o ^{TITIP DI}

BRANKAS KEUANGAN

2

RABU 22104/2O2O SUSI HARSINI ALUMNI FAK. BIOLOGI

ST

UNSOED PURWOKERTO

UANG SENILAI LIMAJUTA RUPIAH

5.000.000,00 LELI ^DEWI 22l04l2o2o ^{TITIP DI}

BRANKAS

TOTAL 24.O(X).(xx),oo

Mengetahui, Ketua Tim Pengelola Sum

RSUD

DT

Covid-19

1

w

Purworejo, 02 Mei

2O2O

Tim Pengelola Sumbangan Peduli Covid-19 RSUD Dr. litrowardojo ^Purworelo

Sekretaris,

Leli Dewi ,,/'$*,i, ^sKM, ^MM

NrP.

¹⁹⁶⁶^{10 18}¹⁹⁹

1032006

f

7

(6)

I.APORAX TIEUAIIGAT UAITG

IX)IIASI

OOVID'Tg RSUD

Dr. TJITROwARDG'O

^{PURWORE O} TAHUIT

KetuaTim

^Covid-19

Purworejo, 02Mei2O2O

Tim

Pengelola Sumbangan Peduli Covid-19 RSUD

Dr. Tjitrowardojo

^Purworejo

Sekretpris,

illa

Leli

Dewi

Pramudyani,

SKM, MM.

NIP.

1966 10181991032006

ro

^URATAIT

^s.D

^I.ALU

^BUI.Ail ^II{I T.o

suI"AN

rul

KETERAI{GAI{

1 APRIL 2O2O 24.0O0.000 ^24.OOO.OOO TITIP DI BRANKAS

RSUDTGLl&22

APRIL 2020

(7)

PTMERINTAII KABUPATTN PURWORB'O

RUMAII ^SA}T,IT ^TIMUM DAERAII Dr. TJITROWARDOJO

54114 Telp. (0275) 321

E-mail ^: rsud-tj

Jl. Jenderal Sudirman 60 ^Purworejo

rrg, iz665o, gzsost (huntingJ,

^(02T5-1.31

itrowardoj@purworejokab'

^go'^id

^;

^we

^bslte

22448, Fax.

⁽⁰

^275]t 325652 : rsud.Purworejokab ^.go.id

Nomor Lampiran Hal

: _960/ _VDL ! ^l2oto

: Permohonan Usulan ^Pembukaan Rekening Bank

Purworejo, 4e ^SePtember ^2O2O

Kepada

Yth. Bupati ^Purworejo Cq. Sekretaris Daerah KabuPaten Purworejo

di

Purworejo

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Bupati Purworejo Nomor 32 ^Tahun

2O2O tentang ^Perubahan Atas Peraturan Bupati Purworejo Nomor 22

Tahun ^2O2O tentang Pengelolaan Bantuan Penanggulangan Bencana yang Bersumber dari ^Lembaga ^Usaha ^dan Masyarakat Pasal 4 ⁽¹⁾

menyebutkan "untuk pengumpulan Bantuan berupa uang, Bupati menunjuk Kepala Pelaksana atau Kepala Perangkat Daerah ^Teknis selaku pengelola Bantuan untuk Membuka Rekening Penampungan pada bank milik Pemerintah, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, atau Pemerintah Daerah".

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon Bapak Bupati Purworejo untuk memberikan izin pembukaan rekening penampungan pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah

Cabang Purworejo untuk pengelolaan bantuan berupa uang ^yang

bersumber dari lembaga usaha dan masyarakat.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo ^purworejo Kepala Dinas Sosial, Pengedalian penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan

* ^D.r, ^Perlind paten Purworejo

/7.

l{or

dr.

Tembusan

:

1. Kepala BPPKAD Kabupaten purworejo

NIP 244 31011

t

(8)

-7F? Tr7?

PTUERIITTAII KABI'PATEN PURWORF^IO

BADAN PIITDAPATAIT, PEIIIGEII)LIIAIT ^I{EUANGAN

DAIT ASEf, DAERAII

Jalan Proklarnasi No 2 Purworejo Kode Pos 54111 TELP. (02751325057; FAX. (027s) 32sos7

E-mail : bpokad@ourworeiokab.eo.id Website : www.bppkad.purworeiokab.eo.id

Nomor Lampiran Prihal

vo /rq04/ ^roro

Penolakan Pemberian Ijin Pembukaan Rekening

Purworeio.

_I

7 Oktober 2O2O

'l

Kepada

Yth. Direktur RSUD

DT.TJITROWARD OJO Purworej o

di-

Purworejo

Menanggapi surat dari Direktur RSUD Dr TJITROWARDOJO tanggal 23 September 2O2O Nomor 9OO I ³⁸¹⁸⁶⁹ / ^2O2O tentang permohonan pembukaan Rekening, berdasarkan Peraturan Bupati Purworejo Nomor 32 Tahun 2O2O

tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Rrrworejo Nomor 32 Tahun 2O2O

Tentang Pengelolaan Bantuan Penanggulangan Bencana yang bersumber dari l,embaga Usaha dan Masyarakat Pasal 4 (1) menyebutkan bahwa untuk pengumpulan bantuan berupa uang, Bupati Purworejo menunjuk Kepala Pelaksanaan atau Kepala Perangkat Daerah Teknis selaku pengelola bantuan

untuk membuka Rekening Penampungan pada Bank milik Pemerintah, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah atau Pemerintah Daerah

Sesuai ketentuan diatas, maka ijin pembukaan rekening penampungan bantuan tidak bisa disetujui karena rekening penampungan bantu"n

"udah ^ada dengan nama rekening Peduli Purworejo dan di Perangkat Daerah BpBD.

Apabila ada Bantuan uang maka dapat disetor ke Rekening Peduli ^purworejo yang telah ada.

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan terimakasih

Kepala Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan

Kabupaten

U tama Muda

1014 198603 2 011

(9)

PEITIERINTAH - -iurYrAH sAKlr KABUPATEN ^uMuM ^PURWOREJO ^DAERAH DT.TJITROIII|ARDOJO

id

Kepada Yth Dari

TEt*ggal Nomor Sifat L"ampiran Perihal

NOTA ^DINAS

: Plt. Direktur ^RSUD Dr.Tjitrowardojo ^Purworejo' : Ketua Tim ^Pengelola Sumbangan Peduli Covid ¹⁹

RSUD Dr.Tjitrowardojo ^Purworejo :14 Oktober 2s20

: 01/TPSPO/x/2O2O : Biasa

: Sumbangan Uang Peduli Covid 19 RSUD Dr.litrowardojo ^Purworejo

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat dari Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah ^(BPPKAD) Nomor: 90012494/2020 Tanggal 7 Oktober 2A2O Perihal Penolakan Pemberian ijin Pembukaan Rekening Sumbangan Uang Peduli Covid ¹⁹ RSUD Dr. Tjitrowardoj o Purworejo dinyatakan tidak dlsetuJul.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon ijin bahwa uang sualbarlgan dafi masyarakat ba{k fibatli ^maupufl ^letnbaga ^yarlg terkurnpui sarnpai dengan hari ini Rabu tanggal 14 Oktober 2O2O sebesar Rp 24.000.000,- (dua puluh empat juta _rupiah) _untuk _kami serahkan kepada BPBD dengan narna Rekenlng Pedull PurroreJo.

Demikian nota dinas ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima

^' kasih.

Furworej o; 74 Oktober 2O2O

Ketua Tim Pengelola Sumbangan

Peduli Covid 19 RSUD Dr.Tjitowardojo ^purworejo Kabid Penunjang Medik & pendidikan

s

9630122 198912 1 001

\

(10)

I{ABUPATEIT PTIRWORT^'O BUKU KAS I'UITM

SIIMBANGAIT PEDT'LI COVID 19

nslrDDt.

uITRoWAnD(\'o

Buh! ^:^Aprll2filO

Jumlah smpai tanggal, 30 April 2O2O Saldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tanggal, 3O April 2O2O Sisa K*

Pada hari Kamis tanggal, 3O April 2O2O oleh kami didapat dalam kas Rp. 24.OOO.OOO,OO IDUA PULUH BMPA?.'UTA RUPI,AI{}

terdiri dai :

a-Tunai = Rp. 24.OOO.OOO,OO

Mengetahui Ketua

Sumbmgm

21001

Halaman 1

Purworejo, 30 April 2020

Bendahara Tim Pengelola Sumbmgm Covid 19 RSUD Dr. Tjitrowardojo

R-

I t

septrima TaLi Prmet5u'ati, S.E.

NtP. 1S810912 201fi1 2021

Ilo. Urot 1.e-gqal Uraltl ^Pmeduaaa₍

np.l

Poageluaraa I

np.I

1 2 4 ⁵ ⁶

1

oll04l2o2o

Diterima Sumbangm Uang dari Lembaga Muda Ganesha ^l9.OOO.OOO 2 22/04/2O2o Diterima Sumbmgm Umg dari Alumni Fak. Biologi 5.O00.000

UNSOED Pumokerto Angkatryt 1987

24.(xx).(xx)

24.(xX,.fiX)

24.(xx).fiX,

(!

I

R

u/ o

5 t,

R

g1

(11)

KABUPATEIT PURWORE.'O BUKU I(AS I'MTIM

ST,UBANGAIT PEDT'LI COVID 19

RSIrD Dr. TJITROWARDGTO

= Rp. 24.OOO.OOO,OO

Hdmm 1

Pumorejo, 30 Mei 202O

Bendahua Tim Pengelola Sumbmgm Covid 19 RSUD Dr. Tjitrorvardojo

Bulan : Met 202O

Jumlah smpai tmggal, 3O Mei 2O2O Saldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tanggal, 30 Mei 202O Sisa Kas

Pada hri Sabtu tanggal ,30 ^Mei^2O2O^oleh[=mi didapat dalm ka Rp. 24.OOO.OOO,OO TDUA PI'LUH EMPAT i'UTA RUPIADI}

terdiri dai :

a-Tunai

Mengetahui Ketua

A uRwo

0t*

t

S.pt,i*. T+metyu

ati, S. E.

n- t

001 NrP. 19810912 201fi1 2021

l[o- Umt Tasggrf Uraiar Peaerirmaal

lRp-l

Peogeluaran

(Rp.l

1 2 4 ⁵ 6

24.qxr.(xx) 24.(xn.(xx)

24.fiX).(xX)

1%fi122

(12)

KABUPATEIY PURWORF^IO BI'KT' KAS T'![ITM

ST'MBAITGAIT PEDI'LI ^{COVID 19}

RSIrD Dr. TJTTROWARIXITO

q.iJJ a

Bulan :

Jurt

20IlO

Jumlah smpai tanggal, 3O Juni 2O2O Saldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tanggal, 3O Juni 2O2O Sisa

Ka

Pada hmi Selasa tmggal ,30 Juni 2O20 oleh kmi didapat dalm kas Rp. 24.OOO.OOO,OO IDUA PULUH EMPAT.'UTA RUPIAII}

terdiri dari :

aTunai

:

_Rp.24.OOO.O00,OO

Mengetahui Ketua

21@1

Rr^ro

Halaman 1

Pumorejo, 3O Juni 2O2O

Bendahara Tim Pengelola Sumbmgan Covid 19 RSUD Dr. Tjitrorvudojo

Septriana _S,E.

NtP. 19810912 201@1 2021

I{o. Urat 1'a-gtrl UEi.n ^Peaerlmaaa

lRp-l

Peageluaran (

Rp.l

1 2 4 ⁵ 6

2dfix,.(xx)

24.fiX1.fiX)

24.(xx).(xx)

(13)

KABUPATEIT PURWORF^'O BUKU KAS T'UTIM

ST'TIBAIVGAfi PEDI'LI COVID 19

RSI,D Ih. TJITROWARDOTO

BEIaD : JuIi 2UlO

Jumlah sampai tanggal, 3O Juli 2020 Sa.ldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tanggal, 3O Juli 2O2O Sisa Kre

Pada hai Kamis tanggal ,30 Juli 2O2O oleh kami didapat dalam kre Rp. 24.OOO.OOO,OO IDUA PULUH EMPAT JUTA RUPIAH}

terdiri dari :

a-Tunai _{= Rp.}24.OOO.OOO,OO

Mengetahui

R

gt1

l-p

QwO+'

Halamm 1

Purn'orejo, ₃₀Juli 2020

Bendahaa Tim Pengelola Sumbangal Coyid 19 RSUD Dr. Tjitrorvardojo tu

ar.

Ar-

II

Septriana TJyi prasetyvati, _S._E.

NtP. 19810912 20,tfi1 2V21 001

Ilo.

Unt

Tmagrl

Uml.- Pacclans

(Rp.l

^Peageluuaa

lnp.l

1 2 4 5 6

24.Oq).Ooo 24.UXr.(xx,

24.(xxr.(xx)

(14)

Bular ^:Agurtur 20iXl

Jumlah smpai tanggal, 31 Agustus 2O2O Saldo Bulm Lalu

Jumlah s/d tmggal, 31 Agustus 2O2O Sisa Kre

Pada hari Senin tmggal ,31 ^Agustus^2O2Ooleh kami didapat dalam kas Rp. 24.0O0.OOO,OO

KABUPATEil ^{PURWORF^IO} BUKT' IIAS I'MTIM

SI'MBAIIGAIT PEDI'LI COVID 19

RSIrD Da. TJIIROWARIX).TO

= Rp. 24.OOO.OOO,OO

Halman 1

Purworejo, 31 Agustus 2020

Bendahara Tim Pengelola Sumbmgan Covid 19 RSUD Dr. Tjitrorvardojo (DUA PULUH EMPAT JUTA RUPIAII}

terdiri dari :

aTunai

Mengetahui Ketua

1 001

E(^- n

\

Septrima

Tli

PraseBT ati, S.E.

NrP. 't9810912 201N1 2A21

1

/y

lfo.

Urrt

^Taoggpf ^Uratan ^Peoedmaan(RP-)

Peogduaraa

(np-l

1 2 4 ⁵ 6

24.(xxr.(xx) 24.flx).fiX)

24.(xX).O00

R ST,l Drt

,l.roR

(15)

at.

KABI'PATEIT PT'RWORF^'O BUKU I(AS I'UUM

SIIMBAITGAIT PEDI'LI ^COVID ¹⁹

RSIrD Dr. TJITROWARD&'O

Buf.a ^:Septeder20:lO

Jumlah smpai tanggal, 3O September 202O Saldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tmgreal, 30 September 2O2O Sisa Ka

Padahai Rabu tmggal , 3O September 2O2O oleh kami didapat dalam kas Rp. 24.OOO.OOO,OO (DUA PULUII EIIPA?.'UTA R,UPITHI

terdiri dai :

a-Tunai = Rp. 24.0OO.OOO,OO

Mengetahui

Halamm I

Punvorejo, 3O September 2020

Bendahara Tim Pengelola Sumbangan Covid 19 RSUD Dr. Tjitrorvardojo

n^ lA) -

t

s"ptri.rr" f

li

Praset5m,ati, S. E.

NlP. 1S1@'t2201@1 2021 001

f,o- Urat

tmgral

^Urahn PclrcrLata!

lRp.f

Peageluaral

lRp.!

1 2 4 ⁵ ⁶

24.dxr.(xx, 24.(x)O.(xX)

24.(xx).(xX)

RSUD

\tv

o

(16)

t(

I{ABUPATEIT PURWORE.IO BIIXU XAS I'UTIM

SIIMBAITGAIT PEDI'LI COVID 19

RAITL DT. Trrff ROWARD()rrO

BEhr : Okober ^2011O

Jumlah sampai tmggal, 2O Oktober 2O2O Saldo Bulan Lalu

Jumlah s/d tmggal, 2O Oktober 2O2O Sisa

Kc

Pada hai Sel*a tmggal , 2O Oktober 2O2O oleh kmi didapat dalam kc Rp. O,OO (IroL RUPrr{)

terdiri

dri

^:

aTunai = Rp. O,OO

Mengetahui Ketua

Sumbmgan Tjitrowardojo

1 001

Hdmm ¹

Purworejo, 2O Oktober 2020

Bendahara Tim Pengelola Sumbmgm Covid 19 RSUD Dr. Tjitrorvardojo

Septriana

,-l**.-*"r,

^S.E.

NtP. 1S810S12 201ffi1 2U21

I(o. Utut lmgtal Uralrn Peaedmaaa

lRp.f

Pageharan

lRp.l

1 2 4 ⁵ 6

I 20/ 10/2O2o Setor Sumbmgan dai Lembaga dan Mc-vuakat ^ke

Rekening PeduU Pumorejo ^24.OOO.OOO

24.ilx).(xx) 24.fix).fiX)

24.(xx).(xx) 24.(xx).fiX)

OR

1

4 RS!J

Dr ^IJIIRT tr

(17)

^t;ll'F

(Bank ^Jateng ^SLIP ^SETORAN

GIRO, R/C

Sumber

Dana dari : I

- Terbilang

TABTINGAN

DEPOSITO

DPLK LAINNYA...

- Tanggal

-

No.o,

Rekening - Nama

Pemegang

Rek.

- Alamat Penyetor

( bila bukan Pemegang

**.ffi]trLr.

TJrRoTAJARDoJo TOTAL

- Wajib diisi

rntuk jumlah

setoran diatas Rp.

ffi,of0$Olfirbangan ^peduli covid-l9 dari lembaga

dan

'-tl$ffiPJ,{oit E

^Lainnya

HYAI BREHGKEL NO $

PURIAJOREJO

Tunai/Cek/BG ruMLAH

H.UUU,UUU

Ongkos

24.000.000

arr R

UDT

0 \

Tanda tangan & Nama Penyetor

l. Stip dianggap sah oleh Bank apabila telah dibubuhi stempel dm tanda tmgan teller serta

2. Setoran akan dibulrukaq secara efektifsetelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh Bank.

3. SetorandenganwarkatBanklainsetelahjmkliringakandiprosespadaharikerja'berikutnya.

SURAT KTTERAITGAIT STRATI TIRIMA BAIYTUAII TAITGGAP DARURAT COVID - 19

Pada hari ini