S U R A T K U A S A
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : . . . ( huruf kapital ) 2. Tempat, tgl lahir : . . . Umur : . . . . tahun 3. N I K : . . . Pekerjaan : . . .
4. A l a m a t : Jalan . . . Dusun . . . RT . . . . RW . . . Desa / Kelurahan )* : . . . , Kecamatan : . . . Kabupaten : . . .
5. Nomor HP-WA : . . . e-mail : . . .
Selaku Pemberi Kuasa, selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA
1. Nama Lengkap : . . . ( huruf kapital )
2. Tempat, tgl lahir : . . . Umur : . . . . tahun 3. N I K : . . . Pekerjaan : . . .
4. A l a m a t : Jalan . . . Dusun . . . RT . . . . RW . . . . . Desa / Kelurahan )* : . . . , Kecamatan : . . . Kabupaten : . . .
5. Nomor HP-WA : . . . e-mail : . . .
Selaku Penerima Kuasa, selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA
Dengan ini, PIHAK PERTAMA memberi KUASA kepada PIHAK KEDUA untuk : 1. Mengurus permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan ( PTP ) di Kantor Pertanahan
Kabupaten Purworejo, termasuk membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak ( PNBP ).
2. Menghadap kepada Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Purworejo untuk memberikan keterangan mengenai tanah yang dimohon dan menandatangani segala surat-surat administratif yang diperlukan,
3. Mengambil dan atau menerima PTP, selanjutnya menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA.
4. Melaksanakan keperluan teknis, administratif dan perbuatan hukum lainnya yang berkaitan dengan permohonan PTP tersebut.
terhadap . . . ( . . . ) bidang tanah di Desa / Kelurahan )* . . . . . . . . , Kecamatan . . . , Kabupaten Purworejo, dengan tanda bukti hak berupa : 1. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . , bekas C . . . , Persil . . . ,
Klas S / D )* . . . Luas . . . m2, atas nama . . . 2. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . , bekas C . . . , Persil . . . ,
Klas S / D )* . . . Luas . . . m2, atas nama . . . 3. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . , bekas C . . . , Persil . . . ,
Klas S / D )* . . . Luas . . . m2, atas nama . . . 4. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . , bekas C . . . , Persil . . . ,
Klas S / D )* . . . Luas . . . m2, atas nama . . .
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purworejo, . . .
PIHAK PERTAMA
meterai Rp 10.000
. . . Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan )*
. . .
PIHAK KEDUA
. . .
