Sebuah Studi Kasus

(1)

O-10

EfektivitasLatihan Angkat-Turunkan Tumit dan Latihan Jalan Tugas Gandaterhadap pasien Stroke Defisit Neurologis Iskemik Reversibel (RIND)untuk meningkatkan: Sebuah Studi Kasus

Wijayanti Eka Putri¹, Rahman Farid²

1Program Studi Profesi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta, Indonesia

Abstrak

Perkenalan:Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan kerusakan pada otak akibat infark atau pembuluh darah yang memasok darah ke otak yang dapat menyebabkan penurunan fungsi sensorik, kelemahan otot, atrofi otot, penurunan berat badan, kontrol postur, koordinasi, keseimbangan, dan ketidakstabilan anggota tubuh bagian bawah. Data Global Burden Disease tahun 2010 menunjukkan bahwa 80% dari total populasi mengalami stroke iskemik sedangkan 20% mengalami stroke hemoragik. Sementara di Indonesia tahun 2019 kejadian stroke per tahun adalah 200 dari 100.000 penduduk, sekitar 2,5% dan sisanya cacat ringan maupun berat.

Tujuan:Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk mengetahui EfektivitasLatihan Mengangkat-Menurunkan Tumit dan Latihan Berjalan Tugas Ganda untuk Pasien Stroke Defisit Neurologis Iskemik Reversibel (RIND) untuk meningkatkan keseimbangan.

Metode:Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Case Report. Setelah dilakukan terapi 3 kali seminggu selama 2 minggu Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan pada setiap pemeriksaan kekuatan otot (MMT), Pemeriksaan Spastisitas (MMT), Pemeriksaan EKG (Elektroensefalogram ...Skala Aswort),dan Pemeriksaan

Keseimbangan (Timbangan Breg). Kesimpulan:Berdasarkan hasil evaluasi maka disimpulkan pada studi kasus ini perlu dilakukan pemberian program intervensi fisioterapi berupa :Latihan Angkat-Turunkan Tumit dan Latihan Jalan Tugas Gandameningkatkan kekuatan otot, mengurangi kekejangan, meningkatkan keseimbangan, koordinasi dan pola berjalan.

Kata kunci:Stroke,Latihan Angkat-Turunkan Tumit, Pelatihan Gaya Berjalan Tugas Ganda, Skala Aswort, Skala Keseimbangan Breg.

Perkenalan

Prevalensi stroke di seluruh dunia 19% pada tahun 1990, kemudian meningkat pada tahun 2010. Data Global Burden Disease tahun 2010 menunjukkan bahwa 80% dari total populasi mengalami stroke iskemik sedangkan 20%

mengalami stroke hemoragik. (Units & Collaboration, 2013). Menurut Kementerian Kesehatan pada tahun 2019 kejadian

(2)

berat. Pada tahun 2013, Jawa Barat memiliki angka kejadian tertinggi yaitu 533.895 pasien berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan. Angka kejadian di Jawa Tengah adalah 431.201 pasien berdasarkan diagnosis pelayanan kesehatan.

Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan kerusakan pada otak akibat infark atau pembuluh darah yang memasok darah ke otak. (Jeon & Choi, 2015). Infark dan gangguan pembuluh darah biasanya terjadi akibat pecahnya pembuluh darah atau penyumbatan bekuan darah sehingga dapat menimbulkan tanda klinis fokal dengan gejala yang muncul dalam waktu 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian. Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu iskemik dan hemoragik.Organisasi Kesehatan Dunia, 2016).

Stroke iskemik disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah di otak. Klasifikasi stroke iskemik

berdasarkan waktu sebagai berikut: 1. Transcient ischemic attack (TIA) berlangsung beberapa menit sampai 1 jam.

Gejala yang hilang spontan dan komplet dalam waktu kurang dari 24 jam, 2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) gejala hilang lebih dari 24 jam tetapi tidak lebih dari 1 minggu, 3. Stroke In Evolution (SIE)/stroke inkomplet merupakan kondisi stroke yang lambat - perlahan munculnya gejala yang makin parah, beberapa jam sampai beberapa hari, 4. Stroke Komplet merupakan penyumbatan yang menetap atau bersifat permanen (Yang et al., 2015).

Ciri-ciri stroke iskemik ditandai dengan adanya penurunan fungsi sensorik, kelemahan otot, atrofi otot, gangguan menahan beban tubuh, kontrol postur, koordinasi, keseimbangan, dan ketidakstabilan tungkai bawah (Purnamasari et al., 2019).

Peran fisioterapi dalam upaya peningkatan keseimbangan dan koordinasi dirancang dengan modifikasi latihanLatihan Angkat Tumit Turundengan penambahan Gait Training. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sim Jung (2020) “Efektivitas Heel-Raise-Lower Exercise Pasca Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation pada Pasien Stroke”. Hasil meningkat secara signifikan pada kelompok TENS yaitu pemberianLatihan Angkat Tumit Turunsetelah Stimulasi Saraf Listrik Transkutan dibandingkan dengan kelompok plasebo, yaitu pemberianLatihan Angkat Tumit Turun. Latihan Angkat Tumit Turunadalah gerakan yang dilakukan dengan menggunakan kekuatan otot dan anggota tubuh yang mengendalikan pusat gravitasi. Bertujuan untuk mengendalikan postur tubuh, meningkatkan kekuatan otot, dan memperbaiki keseimbangan (Jeon & Choi, 2015).

Menurut penelitian Pratama (2021) “Pengaruh Pemberian Dual Task Training terhadap Penurunan Risiko Jatuh pada Kasus Stroke Iskemik”. Hasil penelitian menunjukkan adanya penurunan risiko jatuh disertai peningkatan keseimbangan berdiri. Dual Task Gait Training merupakan latihan kognitif dan motorik dengan cara berjalan pada permukaan datar. Rute berjalan yang dilakukan yaitu berjalan maju, berjalan mundur, dan berjalan pada rute berbentuk S (Liu, et al., 2017).

(3)

Metode

Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi kasus. Studi kasus ini dilakukan di salah satu

Klinik Fisioterapi di Kota Tegal Kabupaten Slawi pada pasien Tn. S, umur 54 tahun dan bekerja sebagai PNS.

Presentasi Kasus

Tn. S merupakan seorang PNS berusia 54 tahun, kejadian pertama pada bulan Desember 2020.

Kejadian lemas dan lumpuh saat pulang dari rumah sakit pasca sembuh dari COVID memiliki riwayat gula darah tinggi 300 mg/dL dan tekanan darah 150/100 mmHg saat serangan. Pasien dirawat inap di bangsal RSUD Dr Soeselo Slawi selama 1 minggu. Pasien kemudian datang untuk Fisioterapi ke Klinik Fisioterapi Slawi Center. Pasien juga mengalami lemas pada tungkai kiri. Saat ini pasien sudah mampu duduk sendiri, duduk sendiri dan tekanan darah normal. Terdapat gangguan keseimbangan dan koordinasi berkurang saat berjalan. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit penyerta yang relevan dengan kondisi pasien saat ini.

Pemeriksaan lanjutan termasuk tanda-tanda vital pada pasien menunjukkan normal dalam semua aspek. Pemeriksaan fisik yang dikeluhkan pasien adalah adanya kelemahan pada anggota gerak kiri, adanya kelemahan tonus otot, gangguan koordinasi berjalan, gangguan keseimbangan berjalan, dan aktivitas berjalan tidak normal dilihat dari inspeksi dan palpasi.

Tabel 1 Tanda Vital dan Laboratorium

Tanda-tanda Vital Laboratorium

Glukosa dalam Darah Puasa: 300 ml/dL Tekanan darah : 130/75 mmHg Denyut

nadi : 65/menit

Bernapas: 20 menit Suhu : 36ºC

Selain pemeriksaan khusus, yaitu pemeriksaan kekuatan otot yang dievaluasi menggunakan Manual Muscle Testing. Pada skala 0 (tidak adanya tonus otot) sampai 5 (melawan gravitasi dan resistensi maksimum).

Pemeriksaan tonus otot dievaluasi menggunakan skala Aswort. Skala Aswort merupakan pengukuran untuk spastisitas otot dan menilai resistensi dan gerakan otot pada seseorang dengan cedera saraf. Skala

keseimbangan Berg digunakan untuk memeriksa efek gerakan pola diagonal pada keseimbangan dinamis.

Alat ini terdiri dari 14 item yang terkait dengan tugas fungsional yang biasanya dilakukan dalam aktivitas

(4)

Tabel 2 Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT)

kelompok otot Fleksor ekstremitas atas Ekstensor ekstremitas atas Abduktor ekstremitas atas Adduktor ekstremitas atas Fleksor ekstremitas bawah Ekstensor ekstremitas bawah

kiri 3 3 3 3 3 3

Benar

5 5 5 5 5 5

Dari hasil pemeriksaan kekuatan otot pada tabel 2 di atas menunjukkan bahwa hasil pengukuran kekuatan otot pada ekstremitas kiri kelompok otot pada ekstremitas atas (gerakan fleksi, ekstensi, adduksi dan adduksi) dan ekstremitas bawah (gerakan fleksi dan ekstensi) adalah 3 yang bergerak dengan rentang gerak sendi penuh dan melawan gaya gravitasi. Sedangkan pada pengukuran kekuatan otot ekstremitas kanan pada gerakan ekstremitas atas dan bawah nilainya adalah 5 yang artinya

melawan gaya gravitasi dan melawan tahanan maksimal.

Tabel 3. Pemeriksaan Spastisitas (Skala Aswort) Tanda

1+ Informasi Terdapat sedikit peningkatan tonus otot, ditandai dengan resistensi minimal pada sisa ROM

T0

Dari hasil pemeriksaan spastisitas pada tabel. 3 diatas terlihat pengukuran pada ekstremitas atas dan bawah kiri, nilainya 1+ dimana terdapat sedikit peningkatan tonus otot, ditunjukkan dengan

resistensi minimal pada seluruh sisa ROM.

Tabel 4 Cek Saldo (

Skala Keseimbangan Breg)

keterangan

TIDAK

Skor

Skor 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1. 2.

3. 4.

5. 6.

Nomor telepon 7.

8.

Nomor 9.

10. Berbalik untuk melihat ke belakang 11. Putaran 360 derajat

12. Menempatkan kaki secara bergantian pada balok (bangku pijakan)

Duduk ke berdiri

Berdiri tanpa dukungan Duduk tanpa dukungan

Berdiri untuk duduk

Transfer/pindah

Berdiri dengan mata tertutup Berdiri dengan kaki rapat

Menjangkau ke depan dengan lengan terentang maksimal Mengambil benda dari lantai

(5)

13. Berdiri dengan satu kaki di depan yang lain

1

14. Berdiri dengan satu kaki Total

3 34

Dari hasil tabel pemeriksaan keseimbangan. 4 di atas menunjukkan pengukuran dengan skor total 34 yang interpretasinya adalah berjalan dengan bantuan. Dengan skor terendah pada berdiri dengan satu kaki di depan yang lain, skornya adalah 1 yang artinya Memerlukan bantuan dengan berpegangan selama 15 detik.

Intervensi Fisioterapi

Latihan keseimbangan dan koordinasi dirancang dengan modifikasi latihanLatihan Angkat Tumit Turundengan

penambahan Pelatihan Gaya Berjalan.Latihan Angkat Tumit TurunGerakan yang dilakukan dengan menggunakan kekuatan otot dan kontrol gravitasi. Bertujuan untuk mengontrol postur tubuh, meningkatkan kekuatan otot, dan memperbaiki keseimbangan. Pasien diinstruksikan untuk berdiri di permukaan yang datar dan stabil, lalu perlahan-lahan menaikkan dan menurunkan kedua tumit (Jeon

& Choi, 2015).

Gambar. 1Latihan Angkat Tumit Turun

Latihan gaya berjalan meliputi latihan kognitif, motorik, dan fisik konvensional. Latihan kognitif dan motorik dengan berjalan di permukaan datar. Rute berjalan terdiri dari berjalan maju, berjalan mundur, dan berjalan pada rute berbentuk S. Sedangkan Latihan Fisik Konvensional meliputi aktivitas latihan yang terfokus untuk penguatan otot, keseimbangan, dan gaya berjalan. Otot yang diperkuat meliputi hip exor, hip extensor, hip abductor, knee extensor, knee exor, ankle dorsiflexor dan ankle plantarflexor (Liu, et al., 2017). Pasien melakukan terapi sebanyak 3 kali seminggu selama 2 minggu.

(6)

Tabel 5. Pelatihan gaya berjalan tugas ganda

Program latihan

Klasifikasi

Lamanya

latihan 10 menit

dari

Gaya berjalan tugas ganda kognitif- pelatihan

Berjalan sambil mengulang kata-kata - Berjalan sambil menyebutkan angka - Berjalan sambil mengucapkan angka

secara terbalik - Berjalan sambil bercerita

Pelatihan gaya berjalan tugas ganda motorik - berjalan sambil memegang satu atau dua bola (diameter = 20cm)

- berjalan sambil memegang payung dengan kedua tangan

- berjalan sambil mengayunkan mainan

- berjalan sambil memainkan alat musik

- berjalan sambil memantulkan bola basket (diameter = 24,6 cm)

- berjalan sambil menendang bola basket yang ada di jaring yang dipegang peserta

- berjalan sambil memegang satu bola dan secara bersamaan menendang bola basket lainnya ke dalam jaring

- Berdiri dengan mata tertutup atau terbuka - Berdiri dengan 1 kaki

- Latihan jongkok

- Mengangkat beban ke berbagai arah

10 menit

Konvensional

latihan fisik 10 menit

Hasil

Pada studi kasus ini fisioterapis melakukan pemeriksaan subjektif dan objektif. Pemeriksaan subjektif dengan proses asesmen pada pasien mengenai kondisi pasien dengan inisial Tn. S dengan diagnosa medis stroke hemiplegik kiri yang disebabkan oleh strokeDefisit Neurologis Iskemik Reversibel (RIND)Dari hasil pemeriksaan ditemukan beberapa masalah prioritas yaitu penurunan kekuatan otot, spastisitas, gangguan keseimbangan, koordinasi dan gangguan berjalan.

Pemeriksaan objektif, yaitu pemeriksaan fisioterapi tanda-tanda vital dengan hasil normal. Dilanjutkan dengan pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT, pemeriksaan spastisitas dengan Skala Aswort, pemeriksaan

keseimbangan dan koordinasi dengan Skala Keseimbangan Breg.

(7)

Dalam kasus ini penulis memberikan intervensi fisioterapi yang dapat diberikan kepada pasien berupa:Latihan Angkat Tumit dan Turunkan dan Latihan Jalan Tugas GandaSetelah dilakukan intervensi pada pasien, terdapat perubahan hasil pemeriksaan kekuatan otot, spastisitas, dan keseimbangan pada pasien setelah dilakukan terapi sebanyak 3 kali seminggu selama 2 minggu.

Tabel 6 Hasil Pemeriksaan Kekuatan Otot Sebelum dan Sesudah Pemberian

Angkat Tumit-

Latihan Rendah dan Latihan Jalan Tugas Ganda

kelompok otot

Pra Pos

Kiri 3 3 3 3 3 3

Benar

5 5 5 5 5 5

Kiri 5 5 5 5 4 4

Benar

5 5 5 5 5 5

Fleksor ekstremitas atas Ekstensor ekstremitas atas Abduktor ekstremitas atas Adduktor ekstremitas atas Fleksor ekstremitas bawah Ekstensor ekstremitas bawah

Dari hasil pemeriksaan kekuatan otot sebelum dan sesudah pemberian intervensiLatihan Angkat Tumit dan Turunkan dan Latihan Jalan Tugas GandaTabel 6 di atas menunjukkan bahwa hasil pengukuran kekuatan otot pada ekstremitas kiri Kelompok otot pada ekstremitas atas (gerakan fleksi, ekstensi, adduksi dan adduksi) mengalami peningkatan dari nilai 3 yang mana m bergerak dengan rentang gerak sendi penuh dan melawan gaya berat, meningkat sampai nilai 5 melawan gaya berat dan tahanan maksimal. Sedangkan pada ekstremitas kiri bawah (gerakan fleksi dan ekstensi) menunjukkan peningkatan dari nilai 3 yang bergerak dengan rentang gerak sendi penuh dan melawan gaya berat, sampai nilai 4 melawan gaya berat. Ekstremitas kanan menunjukkan nilai yang sama yaitu 5 yang melawan gaya berat dan tahanan maksimal.

Tabel 7 Hasil Pemeriksaan Spastisitas Sebelum dan Sesudah PemberianAngkat tumit dan turunkan

Latihan dan Pelatihan Gaya Berjalan Tugas Ganda

Informasi

Terdapat sedikit peningkatan tonus otot, ditandai dengan resistensi minimal sepanjang sisa ROM,

Tidak adanya tonus otot Tanda

Pra 1+

Pos

^{angka 0}

Dari hasil pemeriksaan Spastisitas Pre dan Post intervensiLatihan Angkat Tumit dan Turunkan dan Latihan Jalan Tugas GandaTabel 7 di atas menunjukkan adanya penurunan spastisitas dari nilai 1+

yang mana terdapat sedikit peningkatan tonus otot, ditandai dengan resistensi minimal pada seluruh sisa ROM, hingga nilai 0 yang mana tidak terdapat tonus otot.

Tabel 8 Hasil Pemeriksaan Saldo Sebelum dan Sesudah PemberianLatihan Angkat Tumit Turun danPelatihan Jalan Tugas Ganda

Skor

(8)

1. 2.

3. 4.

5. 6.

Nomor telepon 7.

8.

Duduk ke berdiri

Berdiri tanpa dukungan Duduk tanpa dukungan

Berdiri untuk duduk

Transfer/pindah

Berdiri dengan mata tertutup Berdiri dengan kaki rapat

Menjangkau ke depan dengan lengan terentang maksimal 3

Mengambil benda dari lantai

3 2 3 2 3 3 2

4 3 4 4 4 4 3 3

Nomor 9.

10. Berbalik untuk melihat ke belakang 11. Putaran 360 derajat

12. Menempatkan kaki secara bergantian pada balok (bangku pijakan)

13. Berdiri dengan satu kaki di depan yang lain

3 2 2 2

3 3 3 3

1 2

14. Berdiri dengan satu kaki Total

3 34 4 47

Dari hasil pemeriksaan kekuatan otot sebelum dan sesudah pemberian intervensiLatihan Angkat Tumit dan Turunkan dan Latihan Jalan Tugas GandaTabel 8 diatas menunjukkan pengukuran dengan skor total 34 yang mana interpretasinya adalah berjalan dengan bantuan, menjadi skor 47 yang mana interpretasinya adalah Independen (Mandiri) dengan peningkatan pada semua deskripsi.

Diskusi

Dalam studi kasus ini, penulis mengangkat kasus seorang laki-laki berusia 54 tahun yang didiagnosis secara medis dengan stroke hemiplegik kiri yang disebabkan oleh strokeDefisit Neurologis Iskemik Reversibel (RIND)Dengan melakukan pemeriksaan kekuatan otot menggunakan MMT, pemeriksaan spastisitas menggunakan Skala Aswort, pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi menggunakan Skala Keseimbangan Breg. Berdasarkan hasil pemeriksaan setelah diberikan intervensiLatihan Angkat-Turunkan Tumit dan Latihan Jalan Tugas Ganda.

Latihan Angkat Tumit Turunkan adalahLatihan berdiri dengan tumit ke atas dan ke bawah (fase eksentrik dan konsentris) yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan kekokohan plantarfleksi pergelangan kaki. Gerakan ini tergolong sederhana yang dapat dilakukan di rumah dan tidak memerlukan alat bantu. Selain itu, latihan ini memerlukan tingkat kontrol postur yang lebih tinggi dibandingkan dengan latihan berbasis mesin dan dapat membantu dalam kehidupan sehari-hari (Mi Lee, 2017). Menurut Sim Jung (2020) plantar fleksor pergelangan kaki berkontraksi dengan kuat untuk mempertahankan postur berdiri dan berkontribusi pada kontrol postur melalui kontraksi. Plantar fleksor pada pergelangan kaki menyediakan sebagian besar energi yang dibutuhkan untuk mendorong massa tubuh ke depan saat berjalan. Kekuatan plantar fleksor pergelangan kaki pada sisi paretik berhubungan dengan kecepatan berjalan pasien stroke.

(9)

Pelatihan tugas gandamerupakan salah satu program latihan keseimbangan yang bertujuan untuk meningkatkan rasa percaya diri dalam pengendalian keseimbangan sehingga dapat meningkatkan keseimbangan saat berdiri, dan memudahkan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Latihan tugas ganda untuk fungsi motorik atau kognitif selama terapi konvensional telah terbukti bermanfaat bagi pasien stroke. Latihan tugas gandapadapenderita stroke, fokus pada pelatihan tugas ganda Disimpulkan bahwa gangguan motorik kognitif efektif dalam meningkatkan keseimbangan dan gaya berjalan dalam jangka pendek. Namun, untuk kedua jenis tugas sekunder, yaitu pelatihan tugas ganda kognitif dan manual, dan tidak mengevaluasi hasil jangka panjang (Hofheinzo, 2016).

Penelitian ini masih banyak kekurangannya. Bagi penelitian selanjutnya disarankan untuk menambah latihan yang lebih bervariasi seperti berjalan, menghitung dan berdiri sambil melempar bola, terhadap fisioterapis, serta dosis latihan sebaiknya lebih diperhatikan agar mendapatkan hasil evaluasi yang lebih optimal dan signifikan dalam hal peningkatan keseimbangan.

Kesimpulan

Dapat disimpulkan pada kasus ini pemberian program intervensi fisioterapi berupa :

Latihan Angkat- Turunkan Tumit dan Latihan Jalan Tugas Ganda

yang dilakukan 3 kali seminggu selama 2 minggu dapat meningkatkan kekuatan otot, mengurangi spasticitas, meningkatkan keseimbangan, koordinasi dan pola berjalan.

Referensi

Hofheinz, M., Mibs, M., & Elsner, B. (2016). Pelatihan tugas ganda untuk meningkatkan keseimbangan dan gaya berjalan pada manusia

dengan stroke.

Basis Data Tinjauan Sistematis Cochrane

Bahasa Indonesia:

Tahun 2016

(10).

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012403

Jeon & Choi. (2015).

Pengaruh latihan strategi sendi pergelangan kaki dengan dan tanpa umpan balik visual terhadap keseimbangan dinamis pasien stroke. Jurnal Fisioterapi,

Jil. 27, Nomor 8, 2015

Kemkes. (2019).

Selamatkan Penderita Sebelum Stroke 4,5 Jam

.

https://www.kemkes.go.id/article/view/19102900001/selamatkan-penderita-stroke-sebelum-4-5- jam.html

Liu Ci,Y., RuYang, Y., An Tsai,Y., & Yau Wang,R. (2017).'Pelatihan gaya berjalan tugas ganda kognitif dan motorik

meningkatkan kinerja gaya berjalan tugas ganda setelah stroke – Uji coba percontohan terkontrol acak

.

Jurnal Fisioterapi dan Teknologi Bantuan

Mi Lee,S., Seock Cynn,H., Lim Yoon,T., & Hyun Lee,J.(2017)'Efek dari kenaikan tumit yang berbeda

intervensi latihan terhadap kekuatan plantarfleksi, keseimbangan, dan parameter gaya

berjalan pada penyintas strokeJurnal Internasional Fisioterapi Vol. 33, No. 9, hh.706–715 http://

(10)

Pratama,D,A,(2021).'Pengaruh

Penurunan Risiko Jatuh pada Kasus stroke Iskemik',Jurnal Sosial Humaniora Terapan Vol. 3 Tidak 2,hh. 32-40

Penyediaan Ganda Tugas Pelatihan

terhadap

Purnamasari, N., Bachtiar, F., & Puspitha, A. (2019). ' Efektivitas tugas ganda kognitif motorik

pelatihan pengurangan risiko jatuh pada lansia'. Jurnal Mkmi,15(September 2019), jh.284–291

Sim Jung,K.,Hwa Jung,J., Sung In,T.,& Young Cho,H. (2020).' Efektivitas Heel-Raise-Lower Latihan setelah Stimulasi Saraf Listrik Transkutan pada Pasien Stroke: Sebuah Studi Terkendali Acak .Jurnal

Kedokteran Klinis,

jam 2-8

Organisasi Kesehatan Dunia. 2016. Stroke,Kecelakaan serebrovaskular. Dinyatakan secara nasional. Diakses 6 September 2017. Dihasilkan dari:http://www.who.int/topics/cerebrovaskular_accident/en/

Yang, J., Wong, A., Wang, Z., Liu, W., Au, L., Xiong, Y., Chu, WWC, Leung, EYL, Chen, S.,

Lau, C., Chan, AYY, Lau, AYL, Fan, F., Ip, V., Soo, Y., Leung, T., Ho, CL, Wong, LKS, & Mok, VCT (2015).Faktor risiko untuk kejadian demensia setelah stroke dan serangan iskemik sementara.

Alzheimer dan Demensia, 11(1), 16–23.https://doi.org/10.1016/j.jalz.2014.01.003