8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep CVA 2.1.1 Definisi CVA
Cerebrovascular Accident (CVA) merupakan kelainan fungsional
sistem saraf pusat yang terjadi ketik suplai darah ke otak terganggu yang menyebabkan kecacattan serius dalam jangka panjang (Hinkle &
Cheever, 2018). Ditandai dengan cedera fokal akut pada sistem saraf pusat oleh penyebab vascular, infark, perdarahan intracerebral (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH) dan merupakan penyebab utama
kematian dan kecacattan di seluruh dunia (Sacco et al., 2013). Menurut Hickey (2014), stroke dibagi menjadi dua kategori utama yaitu iskemik yang terjadi karena oklusi vascular dan hipoperfusi yang signifikan dan hemoragik dimana ekravasasi (kebocoran) darah ke dalam otak atau ruang subarachnoid (Hinkle & Cheever, 2018).
Menurut World Stroke Organization menunjukkan bahwa setiap tahunnya ada 13,7 juta kasus baru stroke, dan sekitar 5,5 juta kematian terjadi akibat penyakit stroke. Sekitar 70% penyakit stroke dan 87%
kematian dan disabilitas akibat stroke terjadi pada negara berpendapatan rendah dan menengah. Berdasarkan hasil Riset kesehatan dasar tahun 2018 prevalensi stroke tertinggi terdapat di Kalimantan Timur (14,7%) dan terendah terdapat di Papua (4,1%). Sementara itu di Jawa Timur
prevalensi kejadian stroke sebesar (12,4%). Prevalensi penyakit stroke juga meningkat seiring bertambahnya usia. Kasus tertinggi adalah usia ≥ 65 tahun ke atas (22,5%) dan lebih banyak pria (50,1%) dibandingkan dengan wanita (49,9%) (Kemenkes RI, 2018).
2.1.2 Etiologi CVA
Stroke menyebabkan gangguan suplai darah ke otak secara mendadak sehingga menyebabkan suplai darah ke otak menjadi tersumbat yang disebut dengan stroke iskemik. Adapun juga yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah di otak yang disebut dengan stroke hemoragik (Hartono et al., 2019).
Adapun faktor stroke yang dapat diubah dan tidak dapat diubah. Faktor stroke yang dapat diubah yaitu hipertensi, diabetes mellitus, merokok, pola makan dan stress. Sedangkan faktor stroke yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin dan ras (Cahyani et al., 2020).
2.1.3 Klasifikasi CVA 1. Stroke Iskemik
Hilangnya fungsi secara tiba-tiba akibat gangguan suplai darah ke bagian otak, dibantu dengan terapi trombolitik yang digunakan untuk pengobatam stroke iskemik akut dimulai pada tahun 1996 menghasilkan gejala stroke yang lebih sedikit dan meminimalisir kehilangan fungsi. Stroke iskemik dibagi menjadi 5 jenis berdasarkan penyababnya (Hinkle & Cheever, 2018) yaitu :
a. Stroke trombolitik arteri besar yang disebabkan oleh plak ateroskelrosis di pembuluh darah besar di otak. Pembentukan dan oklusi trombus di lokasi aterosklerosis mengakibatkan iskemia dan infark (nekrosis jaringan di daerah yang kekurangan suplai darah).
b. Stroke trombolitik arteri kecil mempengaruhi satu atau lebih pembuluh darah dan merupakan jenis stroke iskemik yang umum.
Stroke ini juga disebut stroke lacunar karena adanya rongga yang terbentuk setelah terjadi kematian jaringan otak yang mengalami infark (sumbatan aliran darah dari arteri kecil jauh dalam otak).
c. Stroke emboli kardiogenik berhubungan dengan disritmia jantung, biasanya terjadi fibrilasi atrium atau gangguan irama jantung ditandai dengan denyut jantung tidak beraturan dan cepat.
Stroke ini juga dapat dikaitkan dengan 5 penyakit katup jantung dan trombus di ventrikel kiri, dimana emboli berasal dari jantung dan bersikulasi ke pembuluh darah otak (paling sering pada arteri serebral tengah bagian kiri) dan mengakibatkan stroke sehingga dapat terapi antikoagulan.
d. Stroke kriptogenik masih belum diketahui penyebabnya.
e. Stroke dari penyebab lainnya seperti penggunaan obat-obatan terlarang (kokain), koagulopati, migran atau vasospasme dan diseksi spontan arteri karotis atau vertebralis.
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang-ruang jaringan sel di dalam otak. Penyebab utama dari stroke hemoragik yaitu hipertensi yang tidak terkontrol (Setiawan, 2020).
2.1.4 Manifestasi Klinis CVA 1. Stroke Iskemik
Pada tahap awal stroke, gambaran klinis awal mungkin berupa paralisis flaksid dan hilangnya atau penurunan refleks tendon dalam. Ketika refleks dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus diamati bersamaan dengan spastisitas (peningkatan tonus otot yang tidak normal) pada ekstremitas di sisi yang terkena. Dapat menyebabkan berbagai macam defisit neurologis, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat), ukuran area perfusi yang tidak memadai dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala klinis yang sering muncul (Hinkle & Cheever, 2018) yaitu :
a. Mati rasa atau kelemahan pada wajah, lengan atau tungkai terutama pada satu sisi tubuh
b. Kebingungan atau perubahan status mental c. Kesulitan berbicara atau memahami kata-kata
1) Disartria (kesulitan berbicara) atau disfasia (gangguan bicara) yang disebabkan karena kelumpuhan otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan ucapan.
2) Afasia yang dapat berupa afasia ekspresif (ketidakmampuan untuk mengekspresikan diri).
3) Afasia reseptif (ketidakmampuan untuk memahami bahasa).
4) Afasia global (campuran).
5) Apraxia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti yang terlihat ketika pasien membuat penggantian verbal untuk suku kata lain yang ingin diucapkan.
d. Gangguan visual
e. Kesulitan berjalan, pusing atau kehilangan keseimbangan atau koordinasi
f. Sakit kepala parah yang secara tiba-tiba
g. Fungsi motorik, sensorik, saraf kranial, kognitif dan fungsi lainnya dapat terganggu.
2. Stroke Hemoragik
a. Sakit kepala yang parah tidak tertahankan.
b. Banyak fungsi motoric, sensorik, saraf kranial, kognitif dan fungsi lain yang sama terganggu setelah stroke iskemik juga berubah setelah stroke hemoragik.
c. Mual atau muntah
d. Perubahan tingkat kesadaran yang tiba-tiba dan mungkin kejang.
e. Pada pasien dengan aneurisma intracranial mungkin ada nyeri dan kekakuan pada bagian belakang leher (kekakuan nuchal) dan tulang belakang karena iritasi meningeal. Gangguan penglihatan (kehilangan penglihatan, diplopia, ptosis) terjadi jika aneurisma berdekatan dengan saraf oculomotor. Tinnitus, pusing dan hemiparesis. Pembentukan gumpalan yang menutup tempat pecahnya darah terjadi perdarahan hebat mengakibatkan kerusakan otak diikuti dengan cepat terjadinya koma dan kamatian.
2.1.5 Patofisiologi CVA
Stroke merupakan gangguan neurologis yang terjadi secara mendadak yang disebabkan karena gangguan perfusi melalui pembuluh darah ke otak. Aliran darah ke otak diatur oleh dua komponen yaitu karotis internal anterior dan dua arteri vertebralis posterior (lingkaran Willis).
Stroke iskemik disebabkan karena kurangnya suplai darah dan oksigen ke otak. Sedangkan stroke hemoragik disebabkan karena pacahnya pembuluh darah. Oklusi iskemik berkontribusi sekitar 85% pada pasien stroke dan sisanya karena perdarahan intraserebral. Oklusi iskemik menghasilkan kondisi trombotik dan emboli di otak. Pada trombosis, aliran darah dipengaruhi oleh penyempitan pembuluh darah akibat aterosklerosis. Penumpukan plak pada akhirnya akan menyempitkan
pembuluh darah dan membentuk gumpalan, sehingga menyebabkan stroke trombotik (Kuriakose & Xiao, 2020).
Adapun faktor terjadinya kejadian stroke dibagi menjadi dua faktor yaitu faktor yang tidak dapat di ubah dan dapat di ubah. Dimana faktor yang tidak dapat di ubah yaitu usia, jenis kelamin dan ras. Sedangkan faktor yang dapat di ubah yaitu pola makan, stress, obesitas, merokok, hipertensi dan diabetes mellitus (Cahyani et al., 2020).
Penanganan terhadap Cerebrovascular Accident (CVA) dapat dilakukan dengan tindakan operasi bedah saraf seperti kraniotomi merupakan proses medis lanjut yang didesain untuk menurunkan insiden kematian dan cedera akibat trauma kepala. Kraniotomi meliputi pembukaan tengkorak dengan membuat flap tulang dengan mengangkat potongan sirkular tulang melalui trepanasi. Prosedur ini dapat menurunkan angka kematian dari 72% sampai 25%. Meski demikian, pasien tetap akan menunjukkan kecacatan yang nyata sesudah menyelesaikan terapi, tingkat kecacatan tergantung pada beratnya kecelakaan, kerusakan organ dan umur pasien. Kecacatan yang timbul bisa berupa cacat fisik, mental dan perilaku (Zwingly et al., 2015).
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Junaidi, 2011) Pemeriksaan CT-Scan harus segera dilakukan pada semua penderita dengan stroke akut. CT-Scan tanpa kontras dapat membedakan stroke perdarahan dan stroke nonperdarahan/iskemik. Pada stroke perdarahan gambaran lesi berupa hiperdens, sedangkan pada
stroke iskemik/infark gambaran lesi hipodens atau normal. Perlu diperhatikan bahwa sekitar 5 % stroke perdarahan subaraknoid gambaran CT-Scannya dapat normal sehingga perlu dilakukan pemeriksaan punksi lumbal. Cairan srebrospinal pada perdarahan subaraknoid berwarna merah darah, sedangkan pada stroke iskemik normal/jernih atau putih.
Menurut penelitian Fransisca (2013), pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien stroke adalah sebagai berikut:
1. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab spesifik dari stroke, seperti retensi atau penyumbatan arteri.
2. Scan tomografi komputer (computer tomography scan-CT)
3. Pahami adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan ICP dan cairan dalam darah menunjukkan perdarahan subaraknoid dan intrakranial. Tingkat protein total meningkat, dan proses inflamasi dapat terjadi pada situasi trombotik tertentu.
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan area infark, perdarahan, malformasi arteriovenosa (AVM).
5. USG Doppler (USG Doppler)
Dapat mengidentifikasi arteriosklerosis (masalah sistem arteri karotid [aliran darah atau akumulasi plak]) dan arteriosklerosis.
6. Elektroensefalogram (Electroencephalogram- EEG)
Identifikasi masalah gelombang otak dan identifikasi area penyakit tertentu.
7. Sinar tengkorak menggambarkan perubahan pada lempeng kelenjar panggul ginjal yang berlawanan.
2.1.7 Penatalaksanaan CVA
Menurut (NPCDCS, 2019) penatalaksanaan pada pasien yang mengalami stroke sebagai berikut :
1. Penatalaksanaan stroke iskemik
a) Pasien dengan defisit neurologis setelah stroke iskemik akut yang dapat diobati dalam waktu 4,5 jam setelah timbulnya gejala harus dievaluasi tanpa penundaan untuk menentukan kelayakan pasien untuk pengobatan dengan agen trombolitik.
b) Pasien dengan stroke iskemik akut harus dipertimbangkan untuk kombinasi intravena trombolisis dan ekstraksi bekuan intra-arteri (menggunakan stent retriever dan/ atau teknik aspirasi) jika pasien memiliki karotis internal atau oklusi arteri proksimal tengah otak menyebabkan defisit neurologis melumpuhkan dan pasien dapat dirujuk ke rumah sakit tersier, fasilitas kesehatan, dimana prosedur dapat dilakukan (pungsi arteri) dalam waktu 24 jam setelah diketahui.
c) Pasien dengan stroke iskemik akut dan kontraindikasi untuk trombolisis intravena tetapi tidak untuk trombektomi harus dipertimbangkan untuk ekstraksi bekuan intra-arteri (menggunakan stent retriever dan/atau
teknik aspirasi) jika memiliki karotis interna atau proksimal oklusi arteri serebral tengah menyebabkan defisit neurologis yang melumpuhkan dan pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tersier, dimana prosedur dapat dilakukan (arteri tusukan) dalam waktu 24 jam setelah diketahui.
d) Pasien dengan stroke akut harus segera diberikan setidaknya 150 mg aspirin setelah terdapat perdarahan intrakranial dengan neuroimaging (pada pasien yang menerima trombolisis, aspirin harus ditunda sampai setelah 24 jam pasca trombolisis).
e) Pasien dengan stroke iskemik akut yang memiliki alergi atau tidak toleran terhadap aspirin harus diberikan antiplatelet alternatif (misalnya clopidogrel).
f) Pada pasien dengan infark hemisfer besar (arteri serebral tengah ganas (MCA) daerah infark), aspirin dapat ditunda sampai operasi. Aspirin dapat diberikan setelah keputusan dibuat untuk tidak beroperasi.
g) Pada pasien disfagia aspirin dapat diberikan melalui selang enteral.
h) Untuk stroke emboli non kardio, aspirin (setidaknya 75 mg) harus dilanjutkan sebagai pencegahan sekunder.
i) Pasien dengan stroke iskemik akut yang memiliki dyspepsia, aspirin harus diberikan penghampat pompa proton selain aspirin (pencegahan sekunder).
j) Pasien dengan indikasi untuk bedah saraf harus dirujuk ke pusat dengan fasilitas bedah saraf.
2. Penatalaksanaan stroke ICH
ICH terkait dengan adanya terapi anti trombotik atau fibrinolitik seperti heparin intravena dan acenocoumoral/warfarin. Heparin intravena pada pasien dengan ICH membutuhkan normalisasi aPTT yang cepat dengan protamin sulfat sesuai dosis sesuai dengan waktu yang telah berlalu sejak dosis heparin terakhir (untuk <30 menit: 1 mg per 100 unit heparin; 30 hingga 60 menit: 0,5 hingga 0,75 mg; untuk 60 hingga 120 menit: 0,375 hingga 0,5 mg, selama >120 menit 0,25 hingga 0,3 mg/100 unit heparin). Protamin sulfat diberikan secara intravena lambat tidak melebihi 5 mg/menit (maksimal 50 mg). Protamin sulfat juga dapat digunakan untuk ICH dengan penggunaan subkutan heparin berat molekul. Sedangkan acenocoumarol/warfarin harus dikelola dengan vitamin K, plasma beku segar dan ketersediaan prothrombin yang kompleks konsentrat.
2.1.8 Komplikasi
Stroke merupakan penyakit yang memiliki risiko tinggi terjadinya komplikasi medis yaitu adanya kerusakan jaringan saraf pusat yang terjadi secara dini pada stroke, seperti adanya gangguan kognitif, fungsional dan defisit sensorik. Pada umumnya pasien pasca stroke mempunyai komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko komplikasi medis sistemik selama pemulihan stroke. Komplikasi medis sering terjadi dalam beberapa minggu pertama serangan stroke. Aspek penting yang perlu di perhatikan yaitu pencegahan, pengenalan dini dan pengobatan komplikasi pasca stroke.
Adapun komplikasi lainnya seperti komplikasi jantung, pneumonia, tromboemboli vena, demam, nyeri pasca stroke, disfagia, inkontinensia dan depresi merupakan komplikasi yang sangat umum pada pasien stroke (Mutiarasari, 2019).
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian
1. Subjektif : keluhan utama saat MRS dan saat pengkajian, pengkajian PQRST apabila terdapat nyeri, riwayat kesehatan sebelum sakit dan riwayat kesehatan keluarga.
2. Objektif
a. Keadaan umum, tanda- tanda vital
b. B1 (Breathing/pernapasan): pergerakan dada simetris atau tidak, penggunaan otot bantu napas ada atau tidak, suara napas:
vesikuler/wheezing/ronchi/rales, batuk: produktif atau tidak
produktif, apabila ada sputum bagaimana warnanya, terpasang alat bantu napas atau tidak.
c. B2 (Bleeding/cardiovascular): suara dan irama jantung, berapa detik CRT, JVP normal atau tidak, adakah edema atau tidak.
d. B3 (Brain/persyarafan): GCS, reaksi cahaya pupil, diameter pupil.
e. B4 (Bladder/perkemihan): jumlah urine per 8 jam, warna dan kondisi urine, teerpasang kateter atau tidak, terdapat gangguan BAK atau tidak.
f. B5 (Bowel): kondisi mukosa bibir apakah kering atau lembab, kondisi lidah kotor atau bersih, terdapat nyeri telan atau tidak, abdomen distensi atau tidak, peristaltic usus normal/meningkat/menurun dan berapa nilainya, ada mual dan muntah atau tidak, hematemesis ada atau tidak dan berapa jumlah atau frekuensi, melena ada atau tidak dan berapa jumlah atau frekuensi, terpasang NGT atau tidak, diare atau konstipasi terdapat atau tidak.
g. B6 (Bone/musculoskeletal): keadaan turgor baik atau jelek, terdapat perdarahan eksternal atau tidak, icterus ada atau tidak, akral hangat/dingin/kering/lembab/basah/pucat/kemerahan, bagaimana pergerakan sendi: bebas atau terhambat, terdapat fraktur atau tidak, luka terbuka atau luka post op.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI)
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus CVA ICH (Post Op Trepanasi) dengan penurunan kesadaran adalah sebagai berikut :
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) b.d Sekresi yang tertahan
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) b.d Stroke
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d Penurunan kekuatan otot d.d stroke
4. Risiko Infeksi (D.0142) b.d efek prosedur invasif
2.2.3 Rencana Intervensi Keperawatan (SIKI)
Tabel 2. 1 Rencana Intervensi Keperawatan pada kasus CVA ICH (Post Op Trepanasi) dengan penurunan kesadaran
No Diagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan Bersihan Jalan Napas (L.01001) meningkat dengan kriteria hasil :
- Batuk efektif meningkat - Produksi sputum
menurun
- Frekuensi napas membaik
Manajemen Jalan Napas (I.01011) Tindakan : Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi - Ajarkan teknik batuk
efektif 2. Risiko Perfusi
Serebral tidak efektif
(D.0017)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan Perfusi Serebral (L.02014) meningkat dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Tekanan intra kranial membaik
- Reflek saraf membaik - Tekanan darah
sistolik membaik - Tekanan darah
diastolik membaik
Manajemen
Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Tindakan :
Observasi
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- Monitor MAP - Monitor status
pernapasan
- Monitor intake dan output cairan - Monitor cairan
serebro-spinalis (warna konsistensi) Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik - Pertahankan suhu
tubuh normal Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi, jika perlu
- Berkolaborasi pemberian deuretik, jika perlu
- Berkolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu 3. Gangguan
Mobilitas Fisik (D.0054)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan Mobilitas Fisik (L.05042) meningkat dengan kriteria hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat - Nyeri menurun - Kelemahan fisik
menurun
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Tindakan : Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Monitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi Terapeutik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi) 4. Risiko Infeksi
(D.0142)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat dengan kriteria hasil :
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun - Nyeri menurun - Kemerahan menurun - Suhu kulit membaik
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Tindakan : Observasi
- Monitor nadi
(frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor suhu tubuh - Monitor oksimetri
nadi
- Monitor tekanan nadi - Identifikasi penyebab perubahan tanda vital Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Tindakan : Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung - Berikan perawatan
kulit pada area edema - Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien - Pertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko tinggi Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar - Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka atau luka operasi - Anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
.
