SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PROGRAM 3 TAHUN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

ANAK LAMPIRAN I

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR HADIR^*)

SELEKSI .. ... CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL Instansi

Lokasi Seleksi Jenis Seleksi

: : :

Pemerintah kab. paniai SMA N.I PANIAI UJIAN

Ruang Sesi Waktu

: : :

………..

No Nomor Perserta Nama PIN Tanda Tangan

1. 8011-W12-0000017 PETRUS TENOUYE 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

dst dst

Petunjuk:

1. Panitia Seleksi Instansi memeriksa Nomor dan Nama Peserta sesuai dengan kartu peserta ujian dan memberikan PIN Registrasi.

2. Panitia Seleksi Instansi menyilans Nama Peserta yans tidak hadir pada kolom tanda tansan.

Jumlah Peserta Keseluruhan

Jumlah Peserta Hadir Jumlah Peserta Tidak Hadir

: : :

(………) orang (………) orang (………) orang

………..20……

Mengetahui Tim Pelaksanaan CAT BKN

………..

NIP ………..

Panitia Seleksi Instansi

………

DENCI MERI NAWIPA NIP ………..

*) Daftar hadir dibuat rangkap 2 (dua), lembar I (satu) untuk Panitia Seleksi Instansi, lembar 2 (dua) untuk Tim Pelaporan CAT BKN.

**) Pilih antara Calon PNS, masuk Sekolah Kedinasan lkatan Dinas, Pengembangan Karier, atau Selain ASN.

(6)

ANAK LAMPIRAN 2

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

BERITA ACARA

SERAH TERIMA HASIL SELEKSI..CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL..^*) Pada hari ini ..kamis Tanggal .30 Bertempat di paniai ..telah berlangsung serah terima hasil Pelaksanaan Seleksi CALON PENGAWAI NEGERI *) Instansi dengan Metode Computer Assisted Test BKN,

Antara:

Nama :………..

NIP :………..

Jabatan :………..

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Tim Pelaksanaan CAT BKN yang bertugas di lapangan) dengan:

Nama :DENCI MERI NAWIPA

NIP :………..

Jabatan :Badan Kepegawaian Daerah Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Panitia Seleksi Instansi).

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pelaksanaan

Seleksi...*) Instansi Pusat/Provinsi /kab./Kota**)……… dengan Metode Computer Assisfed Test BKN berupa:

1. Hasil pelaksanaan Seleksi.

2. Berita Acara terkait dengan penyelenggaraan seleksi sejumlah ... (...) Berita Acara Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

………..20……

Mengetahui Tim Pelaksanaan CAT BKN

………..

NIP ………..

Panitia Seleksi Instansi Badan Kepegawaian Daerah Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

DENCI MERI NAWIPA NIP ………..

………20…………

*) Pilih antara Calon PNS, masuk Sekolah Kedinasan Ikatan Dinas, Pengembangan Karier, atau Selain ASN.

**) Coret yang tidak perlu.

(7)

ANAK LAMPIRAN 3

TENTANG

PETUJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

9108331902920001

2 Nama PETRUS TENOUYE

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir PANIAI DI DETA KEC. AWEIDA

*)

4 Tanggal Lahir 19 PEBRUARI,1992

5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan KAWIN

8 E-mail Petrustenouye2015@gmail.com

9 Nomor Telpon/Handphone 081333385291

10 Alamat

a. Jalan TOBOUYEPA

b. Kelurahan DETA

c. Kecamatan AWEIDA

d. Kabupaten/Kota PANIAI

e. Provinsi PAPUA

11 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 156 b. Berat Badan (kg) 65

c. Rambut KERITING

d. Bentuk Muka GANTENG e. Warna Kulit HITAM f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh SEHAT

12 Kegemara (Hobby) BOLLY VOLY

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan Tibta Hitam

(8)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/

Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/IJAZAH Gelara

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

1 SD N. INPRES TUGUWAI No.DN.25Dd.0039574 30

Juni,2005

SALIRUS KADEPA 2 SMP SMP YPPGI AB

TINAL

TIMIKA NO.DN=25=Dl 1533560

21juni 2008 Martinus muyapa S,Hut

SMK SMK YAMEWA PANIAI

PANIAI No.DN-25Mk 0004036

16. Mei 2011

Amatus ,A Tatago Drs 3

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kusus/Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1. MICROSSOFS EXCEL 07-06-2015 06-08-2015 10746/ACC- MALANG ALPINE –CITRA KOMPUTER

MALNG

2. LATIHAN KEPEMIPINAN 23-26-PEBRUA-2017 27-09-2017 102/BIN-PEM MALANG YAYASAN BINTEBUSIH

3. TOE FL 1-09-2017 27-092018 42/81/191114 AZET LANGUAGE CENTER MLNG

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No Instansi/Perusahan Jabatan Masa Kerja

Gaji Pokok Surat Keputusan

Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

(9)

IV TANDA JASA/PENHARGAAN

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Surat Keputusan

Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan Nomor Tanggal

1.

IV. RIWAYAT KELUARGA 1. Istri/Suami

No NIK NIP Nama

Tempat Tanggal Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahan/

Instansi

Status Perkawinan

Akte Nikah/

Akte Cerai

Tanggal /Menikah/Cerai/

Meninggal

Status Hidup

9108 3349 1191 0001

DORTEA GOBAY KEDEGE 06-12-1991

KAWIN NIKAH 10-012019 HIDUP

2. Anak

No NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahan/Instansi Status Hidup 1. 91083335112190001 ^NOVELA

PAPAYEBA TENOUYE

TOBOUYEPA,11-13-2019 HIDUP

3 Orang Tua Kandung

No NIK NIP Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahan/Instansi Status Hidup

1. LEA DEGEI UKADEA,19-12-1968 HIDUP

2.

(10)

2. Saudara Kandung

No NIK NIP Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahan/Instansi Status

Perkawinan Status Hidup

1 AYUB TENOUYE DETA,01-04-1985 PNS KAWIN HIDUP

3. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahan/Instansi Status

Perkawinan Status Hidup

1. ESAU GOBAI KEDEGE,17-12-1967 PETANI KAWIN HIDUP

3 KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Oraganisasi Jabatan Organisasi

Masa Kerja

Tempat PEMIMPIN ORGANISASI

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

(11)

4 KETERANGAN LAIN-LAIN

No NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

SKCK/YAMIN /1029/2002/INTELKAM 13-08-2020 JHON H.ITLAY

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 457/RSUDPAN/BN/VII/2020 13-08-2020 dr.GRACE CATHERINE

3 SURAT KETERAMPILAN BEBAS NAPZA SKBN/645/VIII/2020/RESNAKORRBA 13-08-2020 IPTU-RUSLAN 4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia ditunntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Paniai Agustus 2020 Yang membua

PETRUS TENOUYE PERHATIAN :

1. Pada Bagian ^*) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan Hurup Kapital/balok dan tinta hitam 2. Pada bagian *) disi hanya jika CPNS/PNS/PENSIUNAN PNS.

(12)

ANAK LAMPIRAN 4

TENTANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PETRUS TENOUYE

Tempat dan Tanggal Lahir : DETA,19 PEBRUARI 1992

Agama : KRISTEN

Alamat : TOBOUYE,DISTRIK AWEIDA,KAB.PANIAI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ;

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak denngan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PNS prajurit Tentara Nasional Indonesia, Atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Paniai Agustus 2020 Yang membuat

…PETRUS TENOUYE

(13)

ANAK LAMPIRAN 5

TENTANG

Nomor :

Sifat :

Lampiran : SATU BERKAS

Perihal : USULAN PENEPATAN A.N PETRUS TENOUYE.dkk… 373 ORANG Kepada Yth,

Kepala Badan Kepegawaian Negara/

Kepala Kantor Regional ………. BKN Di

JAYAPURA

1. Berdasarkan hasil seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil yang mengacu pada penetapan kebutuhan Pegawai Negeri Sipil Tahun ………… yang ditetapkan oleh Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi sebagaimana terlampir,

2. Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk dapat dipertimbangkan penetapan NIP.

3. Demikian, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernu/Bupati/Walikota PANIAI 25 AGUSTUS 2020

BUPATI PANIAI

MEKI NAWIPA

(14)

ANAK LAMPIRAN 6

TENTANG

DAFTAR USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

NO. NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR PENDIDIKAN GOL.

RUANG

KESATUAN JABATAN

UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8

PETRUS TENOUYE DETA 19-02-1992 SMK

*) Unit Kerja Terkecil sesuai kebutuhan jabatan.

Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernu/Bupati/Walikota BUPATI PANIAI

MEKI NAWIPA

(15)

ANAK LAMPIRAN 7

TENTANG

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL NOMOR :

INSTANSI : DI TERIMA TANGGAL :

Nama Lengkap PETRUS TENOUYE

Kab/Kota Tempat Lahir PANIAI DI DETA

Tangga Lahir 19 PEBRUARI 1992

Jenis Kelamin LAKI-LAKI

Status Perkawinan KAWIN

Agama/Aliran Kepercayaan KRISTEN

Status Kepegawaian -

Ijazah STTB No :10830219020002 Tgl 30 Juni.2018

Golongan Ruang -80% x Rp.

Massa Kerja Golongan Tahun Bulan Unit Kerja

Surat Keterangan Sehat Tgl :13-08-2020 .Dokter. MARTHA MELINA Surat Keterangan Tidak Mengosumsi /

Menggunakan Napza No :336/VIII/2020. Tgl 13-08-2020 Surat Keterangan Catatan Kepolisian No :1029/VIII/2020 .Tgl 13-08-2020 NIP

Berlaku TMT Kantor Bayar

Jenis Kebutuhan Pegawai Tahun Anggaran

Pengalaman Masa Kerja

Mulai dan Sampai (Tanggal, Bulan dan

Tahun)

Jumlah Dinilai Jumlah

Tahun Bulan Tahun Bulan

Jumlah Seluruhnya

………

Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernu/Bupati/Walikota BUPATI PANIAI

MEKI NAWIPA

(16)

ANAK LAMPIRAN 8

TENTANG

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKULIAN TENOUYE S,IP

NIP :

NIP: 1990007201004101

Jabatan 1) :CAMAT SIRIWO

Unit Kerja 2) :

Instansi 3) : KECAMATAN SIRIWO Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/I

Nama :PETRUS TENOUYE

Tempat/Tanggal Lahir :DETA,19 PEBRUARI.1992 Pendidikan/Jurusan :SMK

Kebutuhan Jabatan :

Alamat :TOBOUYE

Akan kami tempatkan pada unit kerja ………. 4) sebagai ……… 5) di lingkungan ……… 2).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..

Yang membuat pernyataan

……… 1)

(…AKULIAN TENOUYE S,IP NIP

NIP: 1990007201004101

Keterangan :

1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja dimaksud sekurang-kurangnya pejabat pimpinan tinggi pratama;

2) Tulislah nama unit kerja setingkat jabatan pimpinan tinggi pratama pada Kementerian/Lembaga/ Provinsi/Kabupaten/Kota;

3) Tulislah nama Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota;

4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati atau kosongkan jika tidak ada; dan 5) Tulislah nama Kebutuhan jabatan calon PNS.

(17)

ANAK LAMPIRAN 9a

TENTANG

Nama Instansi¹⁾ Keputusan ……²⁾

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL Nama PPK²⁾

Menimbang : Bahwa dalam rangka pengisian kebutuhan jabatan yang lowongan dilingkungan

……….⁴⁾, perlu mengangkat nama yang tersebut dibahwa ini menjadi Calon pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil jo, Peraturan Pemerintah Nomor ….. ⁵⁾ Tahun ……⁵⁾ tentanng

…..⁵⁾;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor ….. ⁶⁾ Tahun …⁶⁾ Tentang ….^6);

Memperhatikan : Pertimbangan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian ⁷⁾ Negara Nomor …..⁸⁾ Tanggal ……..⁸⁾

M E M U T U S K A : Menetapkan :

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal ……….. 9) mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

NIP : …………¹¹⁾

Tempat/Tanggal Lahir : DETA, 19 -02 1992

Jenis Kelamin : …………¹³⁾

Pendidikan : SMK ¹⁴⁾ Tahun2011 ¹⁴⁾

Golongan ruang : …………¹⁵⁾

Kebutuhan Jabatan : …………¹⁶⁾

Masa kerja golongan :……….…¹⁷⁾ Tahun / …………. ¹⁷⁾ Bulan Gaji pokok :80%x ………….¹⁸⁾⁼ ……..……¹⁸⁾

Unit Kerja : …………¹⁹⁾

Instansi : KECAMATAN SIRIWO

KEDUA : Selain gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .………..²¹⁾ Pada tanggal ………...²²⁾

PPK²⁾

…………..²³⁾ Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

1) Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara⁷⁾ 2) Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara …….²⁴⁾

3) Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah …….²⁵⁾ 4) Kepala Kantor Cabang …..²⁶⁾ PT.TASPEN (Persero) 5) ……²⁷⁾

(18)

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 9a

NO KODE URAIAN

1 2 3

1. 1) Gunakan kop surat instansi bersangkutan

2. 2) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang menetapkan keputusan 3. 3) Tulislah nomor keputusan

4. 4) Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akan diangkat sebagai Calon PNS

5. 5) Tulislah nomor, tahun, dan tentang perubahan terakhir peraturan tentang gaji

6. 6) Tulislah nomor, tahun, dan tentang peraturan Badan Kepegawaian Negara tentang petunjuk teknis pengadaan PNS

7. 7)

Pilih Kepala Badan Kepegawaian Negara jika CPNS yang bersangkutan merupakan CPNS di instansi pusat, pilih Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara jika CPNS yang Bersangkutan merupakan CPNS di instansi daerah

8. 8) Tulislah nomor dan tanggal penetapan pertimbangan teknis

9. 9) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai calon PNS

10. 10) Tulislah nama lengkap beserta gelar calon PNS (apabila ada) 11. 11) Tulislah NIP calon PNS

12. 12) Tulislah tempat (kabupaten/kota) dan tanggal lahir calon PNS 13. 13) Tulislah jenis kelamin calon PNS

14. 14) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus calon PNS sesuai STTB/Ijazah

15. 15) Tulislah golongan ruang pengangkatan calaon PNS 16. 16) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PNS

17. 17) Tulislah tahun dan bulan masa kerja golongan calon PNS

18. 18) Tulislah gaki pokok sesuai golongan ruang beserta hasil perhitungan 80%-nya

19. 19) Tulislah nama unit kerja penempatan calon PNS 20. 20) Tulislah nama instansi calon PNS

21. 21) Tulislah nama tempat keputusan 22. 22) Tulislah tanggal penetapan keputusan 23. 23) Tulislah nama dari PPK

24. 24) Tulislah wilayah kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara sesuai dengan kantor bayar untuk calon PNS

25. 25) Tulislah wilayah Badan Pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan kantor bayar untuk calon PNS

26. 26) Tulislah nama kantor cabang PT. TASPEN (Persero) sesuai dengan wilayah kerja penempatan calon PNS

27. 27) Tulislah tambahan tembusan sesuai dengan kebutuhan instansi masing- masing

(19)

ANAK LAMPIRAN 9b

TENTANG

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

Menimbang : Bahwa dalam rangka pengisian kebutuhan jabatan yang lowong, perlu mengangkat nama tercantum dalam lanjur 2 lampiran keputusan ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil;

…..⁵⁾;

PERTAMA : Mengangkat nama yang tercantum dalam lanjur 2, menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam golongan ruang sebagaimana tercantum dalam lanjur 6 dan kepada diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar sebagai tercantumdalam lajur 10 Lampiran Keputusan ini, serta ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan ketentuan peraturan perudang-undangan.

KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan pengitungan kembali sebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPK²⁾

…………..²³⁾ Tembusan ini disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara⁷⁾ 2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara …….²⁴⁾

3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah …….²⁵⁾ 4. Kepala Kantor Cabang …..²⁶⁾ PT.TASPEN (Persero) 5. ……²⁷⁾

Catatan : ¹⁾ sampaikan dengan ²⁷⁾ disi dengan menggunakan Petunjuk pegisian Anak Lampiran 9a

(20)

LAMPIRAN KEPUTUSAN NAMA PPK²⁾

NOMOR TENTANG

NO NAMA/NIP

TEMPAT TANGGAL

LAHIR

JENIS

KELAMIN PENDIDIKAN PANGKAT/

GOL. RUANG

MASA KERJA GOLONGAN TAHUN BULAN

GAJI POKO

(Rp.) TMT UNIT KERJA

PERSETUJUAN TEKNIS NOMOR DAN TGL PENETAPAN NIP

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PETRUS TENOUYE

DETA,19-

02-1992 LAKI-LAKI SMK

Ditetapkan di .………..²¹⁾

Pada tanggal ………...²²⁾

PPK²⁾

…………..²³⁾

Catatan : ²⁾sampai dengan ²³⁾ diisi dengan menggunakan petunjuk pengisian Anak Lampiran 9a

(21)

ANAK LAMPIRAN 9c

TENTANG

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

Menimbang : Dst;

Mengingat : Dst;

Memperhatikan : Penetapan NIP …………. ^*) atas nama Sdr/Sdri. ……….^*) oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian⁷⁾ Negara tanggal. ………..^*)

KESATU : Terhitung mulai tanggal ……….. 9) mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

NIP : …………¹¹⁾

Tempat/Tanggal Lahir : DETA,19-02-1992

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan : SMK ⁾ Tahun 2011 Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil:

Golongan ruang :

Kebutuhan Jabatan : KECAMATAN

Masa kerja golongan :……….…¹⁷⁾ Tahun / …………. ¹⁷⁾ Bulan

Unit Kerja : KECAMATAN SIRIWO KAB PANIAI

Dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar 80% x ………^*)=……^*) serta ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undanagn, terhitung mulai tanggal …………^*)

KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .………..²¹⁾ Pada tanggal ………...²²⁾ Petikan sesuai dengan aslinya

………..¹³⁾

PPK²⁾

(22)

ANAK LAMPIRAN 10a

TENTANG

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

Menimbang : a. Bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, terhitung mulai tanggal …………⁴⁾ memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil;

b. Bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehhat untuk diangkat sebagaiPegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor ………..⁸⁾ tanggal …..⁸⁾; c. Bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan

dan Pelatihan Dasar Nomor ………….⁶⁾ tanggal. ………..⁶⁾ Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

…..⁵⁾;

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal ………..⁴⁾ mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

NIP : …………¹⁰⁾

Tempat/Tanggal Lahir : DETA,19-02-1992

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : SMK

Pangkat / Golongan ruang : …………¹⁴⁾ / ……….¹⁴⁾ Masa kerja golongan :……….…¹⁵⁾ Tahun / …………. ¹⁵⁾ Bulan

Gaji pokok :.…………¹⁶⁾

Unit Kerja : KECMATAN SIRIWO

KEDUA : Selain gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, diadakan akan diperbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .………..¹⁸⁾ Pada tanggal ………...¹⁹⁾

PPK²⁾

…………..²⁰⁾ Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara⁷⁾ 2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara …….²²⁾

3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah …….²³⁾ 4. Kepala Kantor Cabang …..²⁴⁾ PT.TASPEN (Persero) 5. ……²⁵⁾

(23)

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 10a

NO KODE URAIAN

1 2 3

1. 1) Gunakan kop surat instansi bersangkutan

2. 2) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan 3. 3) Tulislah nomor keputusan

4. 4) Tulislah tanggal bulan dan tahun mulai berlakunya pengangktan sebagai PNS

5. 5) Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji tersendiri

6. 6) Tulislah nomor dan tanggal sertiifikat kelulusan Pelatihan Dasar 7. 7) Tulislah nomor dan tahun perubahan terakhir peraturan tentang gaji 8. 8) Tulislah nomor dan tahun peraturan Badan Kepegawaian Negara

tentang petunjuk teknis pengadaan PNS

9. 9) Tulislah nama lengkap beserta gelar PNS (apabila ada) 10. 10) Tulislah NIP PNS

11. 11) Tulislah tempat (kabupaten/kota) dan tanggal lahir PNS

12. 12) Tulislah strata, pendidikan dan tahun lulus PNS sesuai STTB/Ijazah

13. 13)

Tulislah nama jabatan PNS, jika jabtan tersebut tidak memerlukan diklat jabatan fungsional maka ditambahkan “Calon” Contoh : Calon Perancan perundang-undangan Calon Pranata Komputer

14. 14) Tulislah golongan ruang PNS

15. 15) Tulislah tahun dan bulan masa kerja golongan PNS 16. 16) Tulislah gaji pokok sesuai golongan ruang

17. 17) Tulislah nama unit kerja PNS

18. 18) Tulislah nama tempat penetapan keputusan 19. 19) Tulislah tanggal penetapan keputusan 20. 20) Tulislah nama PPK

21. 21)

Pilih Kepala Badan Kepegawaian Negara jika PNS yang bersangkutan merupakan PNS di instansi pusat, pilih Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara jika PNS yang Bersangkutan merupakan PNS di instansi daerah

22. 22) Tulislah wilayah kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara sesuai dengan kantor bayar PNS

23. 23) Tulislah wilayah Badan Pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan kantor bayar PNS

24. 24) Tulislah nama kantor cabang PT. TASPEN (Persero) sesuai dengan wilayah kerja penempatan calon PNS

25. 25) Tulislah tambahan tembusan sesuai dengan kebutuhan instansi masing- masing

(24)

ANAK LAMPIRAN 10b

TENTANG

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

Menimbang : a. Bahw Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercatum dalam lanjur ²⁾ lampiran keputusan ini ,terhitung mulai tanggal……..)memenuhi syarat untuk di angkat menjadi pegawai negeri sipil.

b. Bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam lajur ²⁾ lampiran keputusan ini telah di nyatakan sehat berdasarkan surat keterangan dari tim penguji kesehatan/dokter penguji tersendiri berdasarkan

keterangandalam lanjur ¹³⁾ dan ¹⁴⁾ lampiran keputusan.

c. bahwa calon pegawai negeri sipil yang namanya tercantum dalam lanjur ²⁾ lampiran keputusan ini telah di nyatakan lulus pendidikan dan pelatihan dasar berdasarkan ketrangan dalam lanjur 15 dan 16 lampiran keputusan.

…..⁵⁾;

PERTAMA : Mengangkat calon pegawai negeri sipil yang namanya tersebut dala lanjur 2 lampiran keputusan ini menjadi pegawai negeri sipil dalam golongan ruang sebagi tercantum dalam lanjur 8 lampiran keputusan ini dan kepadanya di berikan gaji pokok setiap bulan sebesar sebagaiman di tercantum dalam lanjur 12 lampiran keputusan ini terhitung mulai tanggal sebagaimana tercantum dalam lanjur 9 lampiran keputusan ini, serta di tambah dengan penghasilan lain, yang sah berdasrakan kententuan peraturan perundang undangan.

KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagamana mestinya.

PPK²⁾

Catatan : ¹⁾ sampaikan dengan ²⁷⁾ disi dengan menggunakan Petunjuk pegisian Anak Lampiran 9a kecuali⁴⁾ menggunakan petunjuk pengisian Anak Lampiran 10a

(25)

LAMPIRAN KEPUTUSAN NAMA PPK²⁾

NOMOR TENTANG

PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

No Nama /NIP

TEMPAT TGL LAHIR

KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPL

KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT KETERANGAN

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI /TIM PENGUJI KESEHATAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

DASAR

SATUAN ORGANISASI /UNIT KERJA

TMTCPNS

MASA KERJA

GOLONGAN GAJI

POKOK.RP

GOL RUANG

TMT PNS

MASA KERJA

GOLONGAN GAJI

POKOK NOMOR TGL NOMOR TGL

TAHUN BULAN THN BLN THN BLN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PETRUS TENOUYE

PPK²⁾

…………..²³⁾

Catatan : ²⁾ sampai dengan ²³⁾ diisi dengan menggunakan petunjuk pengisian Anak Lampiran 10a

(26)

ANAK LAMPIRAN 10c

TENTANG

Nomor : …….. ³⁾ TENTANG

Menimbang : Dst;

Mengingat : Dst;

Memperhatikan : ………..

KESATU : Mengangkat nama yang tersebut di bahwa ini, nomor urut : ………..^*)

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir : DETA, 19-02-1992…………¹²⁾

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan :SMK Tahun2011¹⁴⁾

Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil:

Golongan ruang : …………¹⁵⁾

Kebutuhan Jabatan : ADMINDTRASI KECAMAT

Masa kerja golongan :……….…¹⁷⁾ Tahun / …………. ¹⁷⁾ Bulan

Unit Kerja : KECAMATA KAB. PANIAI

Terhitung mulai tanggal ………^*) di angkat menjadi pegawai negeri sipil dan kepada yang bersangkutan di berikan gaji pokok sebesar yang tercantum dan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang –undang yang berlaku.

KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .………..²¹⁾ Pada tanggal ………...²²⁾ Petikan sesuai dengan aslinya

………..²³⁾

PPK²⁾ Ttd Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

Catatan :

1. ^*) diisi sesuai dengan Lampiran Keputusan kolektif

2. ¹⁾ sampai dengan ²⁷⁾ diisi dengan menggunakan petunjuk pengisian Anak Lampiran 9a

(27)

ANAK LAMPIRAN 11

TENTANG

BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI*) PEGAWAI NEGERI SIPIL NOMOR:………..

Pada hari ini... tanggal ... bulan ... tahun ..., dengan mengambil tempat di ..., saya, nama . PETRUS TENOUYE NIP . ... jabatan^**) ……….

Berdasarkan Peraturan Pemerintatr Nomor 11 Tahun 2OI7, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. Nama ……… Jabatan^**) ……… NIP ………;

2. Nama ……… Jabatan^***) ……… NIP ……….;

telah mengambil sumpah/janji") Pegawai Negeri Sipil nama …………. jabatan^"*) .

……….. NIP………...;.

Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah/janji.) tersebut didampingi oleh seorang Rohaniwan, nama…………... NIP. ……….jabatan**) ...

Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah/janji*) tersebut mengucapkan sumpah/janji.) Pegawai Negeri

Sipil sebagai berikut:^***)

“Demi Allah, saya bersumpah :

Bahwa saya, akan setia dan taat kepada Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta akan menjolankan segala perahtran perundang-undangan dengan selurus- lurusnya, demi dharma bakti saya kepada bangsa dan negara;

bahwa saya. dalam menjalankan tugas jabatan, akan menjunjung etika jabatan, bekerja dengan sebaik-baiknya, dan dengan penuh rasa tanggung jawab;

bahwa saya, akan menjaga integritas, tidak menyalahgunakan kewenangan, serta menghindarkan diri dari perbuatan tercela;”

Demikian berita acara pengambilan sumpah/janji^*) ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pegawai Negeri Sipil Yang mengangkat sumpah/janji")

……….

NIP

P e j a b a t

Yang mengambil sumpah/janji.),

………

NIP:………

SAKSI-SAKSI,

……….

NIP ………. ……….

NIP ……….

(28)

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 11

NO KODE URAIAN

1 2 3

1. ^*) Pilih salah satu

2. ^**) Dalam hal Peraturan Pemerintah mengenai gaji dan tunjangan sebagai pelaksanaan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2O14 tentang Aparatur Sipil Negara belum ditetapkan, maka dapat ditambahkan keterangan pangkat dan golongan ruang

3. ^***) Sesuaikan dengan bunyi sumpah/janji jabatan menurut dengan

agama dan kepercayaan PNS yang mengangkat sumpah/janji

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)