- 1 -
DOKUMEN SELF ASSESMENT
PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL K LINIK PRATAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : WULAN DWI MARENTI
2. Jabatan : Direktur
3. Ponsel : 0852-6454-2278
4. Email : pt.meranticare@gmail.com
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : KLINIK MERANTI CARE
2. Jenis Klinik : Pratama
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
4. Alamat Lengkap Klinik : JL. DORAK NO. 100 - SELATPANJANG 5. Telp Klinik : 0852-6454-2278
6. Durasi Waktu Pelayanan : 24 Jam 8 Jam/hari … Jam/hari *)
*) pilih salah satu
Adalah sebagai berikut:
A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki
No Kriteria Assesment Hasil (√)
Keterangan Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar
Wajib untuk Klinik Pratama
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Wajib untuk Klinik Pratama yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
- 2 -
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan rujukan 5. Pelayanan home care 6. Pelayanan
rehabilitasi medis dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9.. Pelayanan radiologi 10. Pelayanan persalinan 12. Pelayanan gizi
12. Pelayanan sterilisasi
13. Tambahan bila ada
B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik No Kriteria Assesment Hasil (√)
Keterangan Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di apartemen, perkantoran, rumah toko, rumah susun, pusat perbelanjaan, dan bangunan yang sejenis dengan akses yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
- 3 -
memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan kesehatan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang disabilitas, anak- anak dan lanjut usia.
3. Kawasan di dalam bangunan Klinik harus bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama dengan ukuran minimal 1 m2 dengan dasar putih huruf hitam yang memuat informasi:
• Jenis Klinik (pratama atau utama)
• Nama Klinik
• Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi 2) Ruang Tunggu
Nama
- 4 -
dokter/dokter gigi wajib dicantumkan di ruang tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan Medik:
1) Ruang
pemeriksaan umum/ruang konsultasi/diagn ostik
2) Ruang tindakan 3) Ruang gawat
darurat
Dapat bergabung dengan ruang tindakan.
4) Ruang lainnya...
(sebutkan) 7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi farmasi
Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan kefarmasian.
- 5 -
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi
Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan pada ruang tersendiri atau bergabung dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya...
(sebutkan) 8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/
WC
Minimal 1 untuk klinik rawat jalan, untuk klinik rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas
Wajib untuk klinik rawat inap
5) Ruang dapur/
pantry
Wajib untuk klinik rawat inap
6) Parkir kendaraan bermotor
Wajib ada
7) Tempat parkir ambulans
Wajib untuk rawat inap dan klinik yang memiliki ambulans.
8) Ruang lainnya...
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
No Kriteria Assesment Hasil (√)
Keterangan Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan (ventilasi)
2. Sistem pencahayaan 3. Sistem air dan
- 6 -
sanitasi
4. Pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan 6. Sistem gas medik 7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem komunikasi 9. Prasarana lainnya...
(sebutkan)
C. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
No Kriteria Assesment
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat alat steril
bertutup
RJ: 2 RI: 3
buah buah
2. Bingkai dan
Lens a uji-coba untuk pemeriksaa n refraksi
RJ: 1 RI: 1
set set
3. Buku Ishihara Tes
RJ: 1 RI: 1
buah buah
4. Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar,
RJ: 1 RI: 1
set set
- 7 -
sedang
5. Nierbeken RJ:
2 buah buah
besar RI: 2 6. Garputala RJ:
1 set set
512 Hz, RI: 1 1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ:
1 set set
kaca RI: 1 nasopharin
g
8. Kaca RJ:
1 buah buah
pembesar RI: 1 untuk
diagnostic (lup)
9. Lampu RJ:
1 buah buah
kepala/Hea RI: 1 d Lamp +
Adaptor AC/DC
10. Lampu RJ:
1 buah buah
senter RI: 1 untuk
periksa/pen light
11. Metline ( RJ:
1 buah buah
pengukur RI: 1 lingkar
pinggang ) 12. Opthalmosc RJ:
1 buah buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ:
1 buah buah
RI: 1 14. Palu refleks RJ:
1 buah buah
(reflex RI: 1 hammer)
- 8 - 15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan on
applicator
16. Skinfold RJ:
1 buah buah
calliper RI: 1 17. Snellen RJ:
1 buah buah
Chart 2 RI: 1 jenis (E
Chart + Alphabet Chart)
18. Spekulum RJ:
1 set set
vagina RI: 1 (cocor
bebek) sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung RI: 1 dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung RI: 1 anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah
nometer RI: 1 untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma RI: 1 nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah buah
RI: 1 24. Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan lidah
25. Meja RJ: 1 buah buah
periksa dan RI: 1 perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah buah
- 9 -
RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah an bila ada BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai kebutuhan 31. Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan 32. Kapas Sesuai
kebutuhan 33. Kasa non Sesuai
steril kebutuhan 34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan 35. Masker Sesuai
kebutuhan 36. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan antiseptik
37. Sarung Sesuai tangan kebutuhan steril
38. Sarung Sesuai tangan non kebutuhan steril
39. Tam
bah an bila ada PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
- 10 -
RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah buah
tidur RI: 1 perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah buah
tinggi RI: 1 badan
47. Perlak RJ: 2 buah buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen RI: 1 (Sarung
bantal, sprei, selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah
membersih RI: 1 kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah buah
waktu/Time RI: 1 r
52. Tempat RJ: 3 buah buah
sampah RI: 3 tertutup
(medis dan non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah buah
penyimpan RI: 1
- 11 -
an jarum bekas
54. Tam
bah an bila ada MEUBELAIR
55. Kursi Kerja RJ: 3 RI: 3
unit unit
56. Lemari RJ: 1 unit unit
arsip RI: 1 57. Meja tulis RJ: 1
RI: 1
unit unit
58. Tam
bah an bila ada PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai register kebutuhan pelayanan
60. Formulir Sesuai dan surat kebutuhan keterangan
lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
61. Formulir Sesuai Informed kebutuhan Consent
62. Formulir Sesuai rujukan kebutuhan 63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan 64. Surat Sesuai
- 12 -
Keterangan Sakit
kebutuhan
65. Surat Keterangan Sehat
Sesuai kebutuhan
66. Tam
bah an bila ada
D. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian N
o
Kriteria Assesment
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cata
n SET FARMASI
1. Timbangan dan anak timbangan yang
sudah ditera
1 set set
2. Etiket dan Wadah pengemas
Sesuai kebutuhan
3. Mortir dan Alu
1 set set
4. Wastafel 1 unit unit
5. Lemari dan rak untuk penyimpan an obat
1 unit unit
6. Lemari pendingin
1 unit unit
- 13 - 7. Lemari
untuk penyimpan an
narkotika dan
psikotropik a
1 unit unit
- 14 -
E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
N o
Kriteria Assesment
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Ca tat an SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
1 set set
3. Ta
mb ah an bil a ad a BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai kebutuhan 5. Larutan
Klorin 0,5%
Sesuai kebutuhan
6. Sarung tangan rumah tangga dari Lateks
Sesuai kebutuhan
7. Ta
- 15 -
mb ah an bil a ad a PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah buah
mek karet
9. Duk Sesuai pembungk kebutuhan us alat
10. Ember 3 buah buah
plastik untuk merendam alat
11. Lemari alat 1 unit unit
untuk alat yang
sudah steril
12. Sikat 2 buah buah
pembersih alat
13. Tempat 2 buah buah
sampah tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari 1 unit unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit unit
17. Ta
mb
- 16 -
18. Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
PENCATATAN DAN PELAPORAN Sesuai
kebutuhan
ah an bil a ad a
- 17 -
F. Struktur Organisasi dan SDM Klinik N
o Kriteria Assesment
Hasil
Keterangan Ya/A
da
Tidak
1. Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik 2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus seorang dokter, dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut 5. Klinik pratama paling
sedikit dapat terdiri dari (pilih salah satu):
• 2 (dua) dokter;
- 18 -
• 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer;
• 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang layanan primer
• 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker
Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian 8. Apoteker penanggung
jawab dapat dibantu oleh apoteker lain, tenaga teknis
kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan
Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
9. SDM Kesehatan di Klinik:
1) Dokter
Jumlah:
2) Dokter gigi Jumlah:
3) Dokter spesialis di bidang layanan primer
Jumlah:
4) Dokter spesialis (sebutkan
jenisnya. ... )
Jumlah:
- 19 -
5) Dokter gigi spesialis (sebutkan
jenisnya. ... )
Jumlah: ………..
6) Perawat Jumlah: ………..
7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Kefarmasian
Jumlah: ………..
10) Nutrisionis Jumlah: ………..
11) ATLM Jumlah: ………..
12) Tenaga kesehatan lainnya....
(sebutkan jenisnya)
Jumlah: ………..
10. Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP bekerja di Klinik tersebut
11. Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik
Sertakan hasil analisis beban kerja
12. Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku:
• Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
- 20 -
(IMTA)
• Sertifikat
kompetensi yang diakui
• STR
13. Tenaga Non Kesehatan di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya....
(sebutkan jenisnya)
Jumlah: ………..
Selatpanjang, 4 November 2023 Direktur
WULAN DWI MARENTI
