PT. SUMBER SEHAT SEJAHTERA
Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002 Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar
DATA PELANGGAN
Nama Outlet :
Alamat :
No. Telp/Fax :
Type Outlet : Apotik / TO / Rumah Sakit / Lainnya (*Coret yang tidak perlu)
No. Ijin Sarana : Berlaku s/d :
No. NPWP : Nama Di NPWP :
Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT :
EMAIL :
Nama Jabatan
No.Telepon
Spesimen Tandatangan 1
Spesimen Tandatangan 2
Spesimen Cap/Stempel
………...., ... Keterangan : 1
( Tanda Tangan & Stempel ) 2
3
( Nama Lengkap ) 4
5
KTP Pemilik dan Penanggung Jawab
Melampirkan fotocopy Surat Ijin Usaha PT/ Apotik/TO/Lainnya Melampirkan fotocopy NPWP
Melampirkan fotocopy SIPA/SIKTTK No.SIPA/SIKA/
STRTTK
Alamat (KTP)
Untuk menjaga keakuratan data spesimen ini, akan dimintakan kembali sekurang-kurangnya 1 Thn
Apoteker/ Asisten Apoteker Bag.Pemesanan Bag.Penerimaan Karyawan Lain
DIPERIKSA DAN DISETUJUI
SUPERVISOR APJ
PEMBUAT SALESMAN
PT. SUMBER SEHAT SEJAHTERA
Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002 Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar
SURAT DELEGASI
Nama Outlet :
Alamat :
Nomor Izin Sarana : Berlaku s/d :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Penanggung Jawab :
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : Berlaku s/d :
Nomor Telepon/HP :
Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk OOT, Prekursor, dan produk regular lainnya kepada :
Nama Apoteker Pendamping 1 : Berlaku s/d :
Nomor SIPA/SIKA :
Nama Apoteker Pendamping 2 : Berlaku s/d :
Nomor SIPA/SIKA :
Nama Apoteker Pendamping 3 : Berlaku s/d :
Nomor SIPA/SIKA :
Nama Asisten Apoteker/TTK 1 : Berlaku s/d :
Nomor SIKTTK :
Nama Asisten Apoteker/TTK 2 : Berlaku s/d :
Nomor SIKTTK :
Nama Asisten Apoteker/TTK 3 : Berlaku s/d :
Nomor SIKTTK :
Spesimen Asisten Apoteker 1 Spesimen Asisten Apoteker 2 Spesimen Asisten Apoteker 3 Spesimen Stempel II
Spesimen Apoteker Pendamping 1 Spesimen Apoteker Pendamping 2 Spesimen Apoteker Pendamping 3 Spesimen tanda tangan Spesimen Stempel I
PT. SUMBER SEHAT SEJAHTERA Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002 Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar
Apotik Klinik Rumah Sakit Lain-Lain ………..
Nama Outlet :………
Alamat Outlet :………
Nama APT/TTK PJ :………
Nomor Telepon PJ :………
………..
………..
2. Hari dan Jam Operasional Outlet :
3. Keberadaan Apoteker Penanggung Jawab :
………..
………..
………..
(Jadwal) ………..
………..
6. Keberadaan Sarana Kesehatan Lain : ………..
(RS/Klinik/Praktik dokter/Apotek/TO ……….
……….
7. Jumlah rata rata resep masuk ke Apotek per hari : ……….
……….
8. Tingkat Kunjungan Pelanggan / pasien : ……….
……….
9. Kebutuhan Prekursor : ……….
……….
10. Kebutuhan Obat Obat Tertentu : ……….
……….
………..
Dibuat oleh,
………..
FORM KUALIFIKASI PELANGGAN
DATA OUTLET
1. Luas area outlet :
Stempel & ttd PJ Outlet
………..
………..
4. Keberadaan Apoteker Pendamping dan / atau TTK :
5. Keberadaan Dokter Praktek :
………..
