Surabaya, Kepada

(1)

Surabaya, Kepada

Nomor : Yth. Kepala Badan Lingkungan

Sifat : Penting Hidup

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kota Surabaya

Perihal : Permohonan Surat Izin

Pembuangan Air Limbah di-

S U R A B A Y A Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RICHARD ADISASTRA, IR

Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Alamat/Tempat Tinggal : MARGOREJO INDAH IX/B-510

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dari Kegiatan/Usaha :

Perusahaan : PT. DWIJAYA MANUNGGAL

Alamat Perusahaan :

JL. A. YANI NOMOR 16-18, RT/RW 015/004, KELURAHAN WONOKROMO, KECAMATAN WONOKROMO, KOTA SURABAYA

Jenis Kegiatan/Usaha : PLASA/MALL/PUSAT PERDAGANGAN Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami laporkan :

1. Daftar isian data perusahaan

2. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materai 10.000

3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP yang dikuasakan , apabila pengajuan permohonan diwakilkan kepada orang lain

4. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) pemohon dan penerima kuasa

5. Copy Akta Pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang

6. Soft File Hasil Penelitian / SKRK sesuai dengan peruntukannya (belum memiliki Dokumen Lingkungan)

7. Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar IMB 8. Copy Persetujuan Lingkungan (PL)

9. Copy persetujuan Amdal/UKL-UPL

10. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Izin Operasional

11.Kajian Teknis Pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan kajian teknis pemanfaatan air limbah, jika air limbah akan dimanfaatkan

12.Kajian Teknis pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan perhitungan alokasi beban pencemar/pemenuhan Baku Mutu Air Limbah, jika air limbah dibuang ke badan air 13.Kajian teknis pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan surat pernyataan bersedia

bekerjasama dengan pihak ketiga yang dapat mengolah air limbah 14. Sistem manajemen lingkungan (sudah terlingkup di dalam kajian teknis)

15.Surat pernyataan bersedia berkerjasama dengan pihak ketiga yang dapat mengolah air limbah (belum memiliki Dokumen Lingkungan)

16.Peta lokasi tempat kegiatan (lay out) serta keterangan tentang lokasi Instalasi Pengolahan Air Limbah

17. Neraca penggunaan air

18. Daftar penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri)

19. Hasil Analisa laboratorium dari sample air limbah (3 bulan terakhir berturut-turut)

20. Gambar Denah IPAL yang dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan proses kinerja IPAL 21. Pencatatan debit

22. Copy Rekening PDAM 3 bulan terakhir 23. Kapasitas Produksi

24.

SOP (Standart Operasional Prosedur ) IPAL : a. Operasional

b.Sistem kerja c. Perawatan d.Tanggap darurat

25. Dokumentasi instalasi pengolahan air limbah

Demikian permohonan kami dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

(2)

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

RICHARD ADISASTRA, IR Tembusan :

Yth. Sdr. Tim Perizinan Pembuangan Air Limbah Kota Surabaya

(3)

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

Nama Usaha/Kegiatan : ROYAL PLAZA

Jenis Kegiatan : PLASA/MALL/PUSAT PERDAGANGAN

Jenis Permohonan : Baru

I. INFORMASI UMUM

1. Pemohon

a. Nama : RICHARD ADISASTRA, IR

b. Alamat : MARGOREJO INDAH IX/B-510

c. Jabatan : DIREKTUR UTAMA

d. Telepon/Fax : 0318270898

e. e-Mail : [email protected]

2. Data Usaha/Kegiatan

a. Nama Usaha/Kegiatan : ROYAL PLAZA

Pimpinan Usaha/Kegiatan

- Nama : RICHARD ADISASTRA, IR

- Alamat Perusahaan :

- Telepon/Fax : 0318270898

- e-Mail : [email protected]

b. Lokasi Usaha/Kegiatan

- Jalan : JL. A. YANI 16-18

- Kelurahan : WONOKROMO

- Kecamatan : WONOKROMO

- Kabupaten/Kota : SURABAYA

- Kode Pos : 60231

- Telepon/Fax : 0318270898 / 0318270898

3. Lokasi Kantor Pusat (Jika Berbeda dengan lokasi usaha/kegiatan)

- Jalan :

II. INFORMASI PERIZINAN

1. Izin IZIN USAHA

a. Nomor Keputusan : 8120018290372

b. Tanggal Keputusan : 07-12-2018

c. Masa Berlaku : 0

d. Pemberi Izin :

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA CQ.

LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS

2. Izin IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (TAHAP 1)

a. Nomor Keputusan : 188/5671-91/436.4.6/2005

c. Masa Berlaku : 0

d. Pemberi Izin : DINAS TATA KOTA DAN PEMUKIMAN

PEMERINTAH KOTA SURABAYA 3. Izin IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (TAHAP 2)

(4)

c. Masa Berlaku : 0

PEMERINTAH KOTA SURABAYA 4. Izin IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (TAHAP 3)

c. Masa Berlaku : 0

PEMERINTAH KOTA SURABAYA 5. Izin PERSETUJUAN ANDAL, RKL DAN RPL

a. Nomor Keputusan : 660/2710/436.4.20/2005

c. Masa Berlaku : 0

d. Pemberi Izin : WALIKOTA SURABAYA

6. Izin SURAT IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN

(IUPP)

a. Nomor Keputusan : 503/11.N/436.6.11/2016

c. Masa Berlaku : 0

d. Pemberi Izin : DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

III. INFORMASI KEGIATAN

PLASA/MALL/PUSAT PERDAGANGAN

- Tahun Mulai Beroperasi : 2006

- Luas area yang dimiliki : 34167

- Luas Bangunan : 81127

Total Kebutuhan Air dan Sumbernya (m3/bulan)

- PDAM : 26959 m³

- ABT : m³

- Lain-Lain : m³

Kebutuhan Air (m3/bulan) untuk

- Domestik : 14723 m³

- Lainnya : 12137 m³

IV. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR 1. Unit organisasi pengelolaan limbah cair

(dalam struktur organisasi) : ADA

2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair

- Nama : PT KALAM LEVERAGE MULIA

- Alamat : ISTANA CANDIMAS REGENCY A6-E, NGAMPEL

SARI CANDI SIDOARJO

- Telepon/Fax : 0318941773

- e-Mail : [email protected]

3. Instalasi pengelolaan limbah cair (IPAL) : ADA

4. Kapasitas dan Teknologi IPAL : ADA

- Kapasitas IPAL : 850

(5)

- Debit limbah cair rata-rata/influent : 5.7 - Debit limbah cair rata-rata/effluent : 5.7

- Tipe teknologi : Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi tahapan proses (agar dilampirkan)

5. Alat Pengukur Debit : ADA

- Alat pengukur debit/alat pengukur air : ADA

- Tipe alat : ALAT METER AIR

- Jenis alat : MAGNETIC FLOW

6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik pelepasan effluent (lampiran hasil 3 bulan terakhir agar dilampirkan)

(6)

7. Tabel informasi titik pelepasan No Keterangan

Nomer Titik Pelepasan

1 2 3 4 5

1.

Debit (m³/hari (L/dt)) Rata- rata

850

Maksimal 491 2. Posisi

BT 112.735

BS 7.308

3.

Media Lingkungan Penerima Sungai Nama

ANAK KALI SURABAYA Golongan II

Lokasi

SUNGAI SURABAYA DEKAT INTAKE JAGIR Saluran

Irigasi Nama -

Lokasi -

Saluran Pematusan/Pe mbuangan Nama

ANAK KALI SURABAYA

Lokasi

SUNGAI SURABYA DEKAT INTAKE JAGIR

4. Bak Kontrol ADA

5.

Jarak Titik Pelepasan dengan badan air penerima Diatas muka air tertinggi (m)

0.5

Diatas muka air terendah (m)

-0.5 6. Pagar

Di dalam

(ya/tidak) TIDAK Di luar

(ya/tidak) TIDAK 7. Tipe titik

pelepasan

SALURAN TERBUKA 8. Ukuran titik

pelepasan Panjang (m) Lebar (m) Diameter

(7)

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar.

Surabaya,

Materai Rp. 6.000,-

RICHARD ADISASTRA, IR