Data Unit Hemodialisis RSUD ...

(1)

Rujukan : Kesepakatan ASKES & PERNEFRI, Konsensus PERNEFRI tahun 2002 dan Pedoman Pelayanan Hemodialisis Direktorat Jendral Departemen Kesehatan RI tahun 2008

Lampiran Rekomendasi PERNEFRI tentang Data Unit Hemodialisis : RSUD ...

No. .../HD-Pnf/…-/….

Data-data unit Hemodialisis per tanggal 10 Desember 2019

1. Surat Ijin pendirian Klinik / Rumah Sakit : ………

2. Mulai operasional Hemodialisis tgl 3. Fasilitas ruang HD :

 Jangkauan R.HD dari UGD .... meter

 Luas ruangan & kelengkapan ruangan unit HD

 Luas ruang tindakan HD : ... m2, setiap bed ... m2

Prosedur Universal Precaution

4. Jumlah mesin yang ada saat ini :12 mesin, merk Fresenius tipe 4008S , terdiri dari

 0 mesin untuk pasien HBsAg positif

 2 mesin khusus untuk pasien anti HCV positif

 1 mesin khusus untuk pasien anti HIV Positif

 9 mesin untuk pasien HbsAg (-), anti HCV(-) dan anti HIV (-) 5. Water treatment :

 Sistem desinfektan RO : … UV / heater

 Kapasitas produksi air RO 17 liter/menit

 Pemeriksaan standar mutu air medis untuk HD berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium Sucofindo / Uni Lab Jakarta tanggal 30 Oktober 2019

6. Sistem Pembuangan Limbah ( IPAL ) : ………

7. Ketenagaan dan susunan organisasi : ( SK Direktur RS No. ... tgl. ... )

 Tenaga medis : 1. Supervisor :

MoU dengan RS ... No. ... tgl. ...

atau :

Nama : ...

Brevet konsultan dari PB PAPDI no. Tgl.

STR : berakhir tgl.

SIP / ST : berakhir tgl.

2. Dokter Penanggung Jawab : ..., SpPD

Sertifikat Pelatihan Dialisis dari ... No. ... tgl. ...

STR : ... berakhir tgl ...

SIP : ... berakhir tgl ...

3. Dokter Pelaksana : Dr. ...

Sertifikat Mahir HD dari ... No. ... tgl. ...

STR : ... berakhir tgl.

SIP : ... berakhir tgl.

 Tenaga paramedis perawat :

1. Kepala ruangan Hemodialisis : ...

 Sertifikat Perawat Dialisis dari ... No. ... tgl. ...

 SIP : ... berakhir tgl. ...

 SIK : ... berakhir tgl. ...

 STRP :………. berakhir tgl. ...

Perawat Pelaksana :

a. Nama : ... ,Amd.Kep

 Sertifikat Perawat Dialisis dari .. ...No... tgl. ...

(2)

 SIP : ... berakhir tgl. ...

 SIK :... berakhir tgl. ...

 STRP :………. berakhir tgl. ...

b. Nama : ..., Amd.Kep

 Sertifikat Perawat Dialisis dari ... No. ... tgl ...

 SIK : ... berakhir tgl. ...

c. Nama : ...,Amd.Kep

 Sertifikat Perawat Dialisis dari ... No. ... tgl. ... ,

d. Nama : ...,Amd.Kep

 Sertifikat Perawat Dialisis dari ... No... tgl. ...

Perbandingan jumlah Perawat Pelaksana dengan jumlah mesin HD adalah :

 Mesin : perawat dialisis =

 Mesin : belum pelatihan dialisis =

Keterangan : Tenaga Medis :

 STR : Surat Tanda Registrasi

 SIP : Surat Ijin Praktek

 ST : Surat Tugas

Perawat :

 SIP : Surat Ijin Perawat

 SIK : Surat Ijin Kerja

 STRP : Surat Tanda Registrasi Perawat

Direktur...