SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ………..
Alamat : ……….
Jabatan : ……….
Menerangkan bahwa nama-nama berikut ini :
NO Nama Desa NIK Status
1 Atik Lubuk Kembang Bunga 1405015010680007 Terdata sebagai Penerima PKH 2 Wainah Lubuk Kembang Bunga 1405016105780005 Terdata sebagai Penerima PKH 3 Jojor Sihotang Lubuk Kembang Bunga 1405016504750002 Terdata sebagai Penerima PKH 4 Darmiati Lubuk Kembang Bunga 1406124805840002 Terdata sebagai Penerima PKH 5 Saudur Sebastiana Br Sinaga Lubuk Kembang Bunga 1405015005770004 Terdata sebagai Penerima PKH 6
7 8
Menyatakan bahwa nama-nama tersebut tidak diketahui keberadaannya / tidak diketahui kabar beritanya sampai surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat pernyataan nini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ukui, 16 November 2024
Kaur Kesra Desa Lubuk Kembang Bunga
……….
Mengetahui
Pendamping Sosial PKH Kecamatan Ukui
Youones Taufiq Amrullah, S.Sos
