Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1 Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142 SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Monika Widianti, A.Md.Keb
Profesi : Bidan
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 25 Agustus 1966
NIK : 3201146508961001
Nomor STR : 130252222-4438669 Masa Berlaku STR : 27 Agustus 2027 (Tgl, bulan, tahun/
seumur hidup)
Alamat Rumah : Kp. Hegarmanah RT. 01/04 Desa Cibeber I Kec. Leuwiliang Kab. Bogor
Nomor Handphone : 089507669124 (WA)
Lulusan dari, Tahun : 2016
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana di atas adalah benar dan benar berpraktik di Rumah Sakit Asysyifaa yang beralamat di Jl. Raya Leuwiliang Cibeber 1
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagi persyaratan administrasi perizinan Surat Izin Praktik (SIP) ke 1/2/3*
Leuwiliang, Maret 2024
Mengetahui Pemohon
Direktur RS Asysyifaa Tenaga Medis/ Kesehatan
materai 10.000
( dr. Dian Safrudin A., MARS) ( Monika Widianti, A.Md.Keb )
Keterangan :
* = Pilih salah satu
** = Untuk praktik mandiri diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan