PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 2 WATES
NSS: 201051511121 NPSN: 20514431
Jl. Untung Suropati Desa Tugurejo Kec. Wates Kab. Blitar Kode Pos: 66194 Email: [email protected] Telp. 08113696688
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
NIP : ………
Pangkat /gol. ruang : ………
Jabatan : ………
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ………
NIP : ………
Pangkat/gol : ………
Jabatan : ………
Instansi : ………
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipenjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya ,mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Blitar, …
KEPALA SEKOLAH
NAMA PANGKAT
NIP.
