SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA KECAMATAN INSANA FAFINESU

DESA FAFINESU C Loel

Jl. Maubesi – Loel No. - Telp. – Kode Pos : 85671

SURAT PEMBENTUKA N KELOMPOK

Pada hari ini. Rabu, Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Kantor Desa Fafinesu C, Kecamatan Insana Fafinesu Kabupaten Timor Tengah Utara , Provinsi Nusa Tenggara Timur telah dilaksanakan musyawarah Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut:

1. Nama Kelompok : TKM BOENMES 2. Ketua Kelompok : Oktoviana Naikteas

3. Nomor HP : 087777443938

4. Alamat Kelompok : Loel, RT/RW: 006/003, Desa Fafinesu C, Kecamatan Insana Fafinesu, Kab. TTU-NTT

5. Rencana Usaha : Tenun Ikat

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) AMNESAT beranggotakan 10 (Sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Fafinesu C, 27 September 2023 TKM BOENMES

Ketua,

Mengetahui, OKTOVIANA NAIKTEAS

Kepala Desa Fafinesu C,

FRANSISKUS BOIK

(2)

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Aula Kantor Desa Fafinesu C, Kecamatan Insana Fafinesu, Kabupaten Timor Tengah Utara, Provinsi Nusa Tenggara Timur yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Kelompok : TKM BOENMES 2. Ketua Kelompok : Oktoviana Naikteas 3. Nomor HP : 087777443938

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah pencari kerja

2) Anggota kelompok bukan pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota kepolisian Negara Republik Indonesia dan Guru atau Dosen non ASN

3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintahan atau pihak swasta

4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementerian ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua,

OKTOVIANA NAIKTEAS

(3)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Aula Kantor Desa Fafinesu C, Kecamatan Insana Fafinesu, Kabupaten Timor Tengah Utara, Provinsi Nusa Tenggara Timur yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : TKM BOENMES 2. Ketua Kelompok : Oktoviana Naikteas

3. Nomor HP : 087777443938

Dengan ini saya mewakili Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) AMNESAT sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000 ( Dua Puluh Juta Rupiah) dan membuat laporan pertanggung jawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua,

OKTOVIANA NAIKTEAS