PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Pemalang, 02 November 2023 Nomor : 800 / 464 /2023 Kepada Yth. Bapak/ Ibu :
Lampiran : 3 lembar Kepala SD/MI Sederajat se wilayah
Perihal : Pembertahuan jadwal BIAS Puskesmas Kebondalem di
PEMALANG
Dalam rangka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) yang akan dilaksanakan pada bulan November 2023, yang merupakan imunisasi lanjutan dengan sasaran anak usia SD/MI sederajat, maka kami akan melaksanakan BIAS sebagai mana jadwal terlampir.
Adapun sasaran BIAS tahun 2023 adalah :
1. Imunasasi DT ( Defteri Tetanus ) bagi kelas satu (1)
2. Imunisasi TD ( Tetanus Toksoid ) bagi Kelas 2 dan kelas 5.
Untuk hal tersebut mohon Bapak/ Ibu Kepala Sekolah menyiapkan.
1. Sasaran BIAS yang di Imunisasi.
2. Siswa sudah sarapan terlebih dahulu.
3. Menyiapkan tempat, meja dan kursi.
4. Membagi lembar skrining dan surat penolakan imunisasi yang diisi oleh orang tua murid.
5. Pada hari imunisaisi, sebaiknya siswa tidak berolahraga terlebih dahulu.
6. Pak guru / ibu guru menyiapkan data siswa kelas 1,2 dan 5 laki-laki dan perempuan yang sudah di print.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM KABUPATEN PEMALANG
dr. Noor Faizah Maenofie, M. Kes Pembina
NIP 19701204 200212 2 004 Tembusan Yth.
1. KWK Pemalang.
2. Dinas Kesehatan 3. Arsip
Jalan. Cisadane No. 13 Kelurahan Kebondalem Kecamatan Pemalang 52312 Telepon ( 0284 ) 3290417
Email : [email protected]
Jadwal Pelaksanaan BIAS DT (DEFTERI TETANUS ) dan
TD(TETANUS TOKSOID )
Puskesmas : Kebondalem
Kabupaten Pemalang Tahun : 2023
Desa Nama
Sekolah
Total Sasara n Kelas
1
Total Sasara n Kelas
2
Total Sasara n Kelas
5
Hari/Tanggal (dd/mm/yyyy
)
Waktu Pelaksanaan
(hh.mm)
Kebondalem SD N 01Kebondalem 111 121 100 13/11/2023 08.00
SD N 02
Tambakrejo 60 72 56 14/11/2023 08.00
Bojongbata SD N 05
Bojongbata 82 85 67 15/11/2023 08.00
Tambakrejo SD N 02
Kebondalem 109 69 91 16/11/2023 08.00
SD N 06
Kebondalem 25 23 24 17/11/2023 08.00
SD N 07
Kebondalem 18 20 19 17/11/2023 08.00
SD N 05
Kebondalem 29 38 36
18/11/2023 08.00
SD N 04
Kebondalem 54 38 53 18/11/2023 08.00
SD N 03
Kebondalem 44 49 50 20/11/2023 08.00
SD
Muhamdiyah 33 35 29 20/11/2023 08.00
SD N 13
Kebondalem 35 26 26 21/11/2023 08.00
SD N 10
Kebondalem 22 24 28 22/11/2023
SD N 11
Kebondalem 26 31 23 22/11/2023 08.00
TAMBAKREJ O
SD N 01
Sumberharjo 19 18 16 23/11/2023 08.00
Wanamulya
SD N 02 Wanamulya 31 23 27 23/11/2023 08.00SD N 01
Wanamulya 15 32 20 24/11/2023 08.00
SD N 03
Wanamulya 18 24 21 24/11/2023 08.00
Lawangrejo
SD N 01 Lawangrejo 34 24 25 25/11/2023 08.00SD N 02
Lawangrejo 21 21 27 25/11/2023 08.00
Bojongbata SD N 02
Bojongbata 34 20 16 27/11/2023 08.00
SD N 03
Bojongbata 41 40 38 27/11/2023
SD N 04
Bojongbata 29 29 17 28/11/2023 08.00
SD N 01
Bojongbata 27 34 21 29/11/2023 08.00
SD MI MA ARIF
Bojongbata 32 23 0 29/11/2023
Bojongnangka
SD N 01 Bojongnangk
a 36 20 29 30/11/2023 08.00
SD N 05 Bojongnangk
a 34 31 32 30/11/2023 08.00
SD N 02 Bojongnangk
a 39 45 24 01/12/2023 08.00
SD N 06 Bojongnangk
a 29 31 33 01/12/2023 08.00
SD N 03 Bojongnangk
a 47 34 44 02/12/2023 08.00
SD N 04 Bojongnangk
a 27 55 39 02/12/2023 08.00
Tambakrejo SD N 01
Tambakrejo 38 56 39 04/12/2023 08.00
SD N 04
Tambakrejo 35 49 36 04/12/2023 08.00
Menggetahui Pemalang
Kepala Puskesmas Kebondalem Koordinator Imunisasi
dr. Noo Faizah Maenofie, M.Kes Salami, Amd Kep
NIP. 19701204 200212 2 004 NIP. 19810901 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur/kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa Imunisasi. Dt dan Td terhadap anak saya ;
Nama :
Umur / kelamin :
Alamat :
Sekolah :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa Imunisasi .Dt dan Td.
b. Apabila dikemudian hari terkena penyakit akibat tidak diimunisasi, bukan menjadi tanggung jawab Puskesmas dan Pemerintah.
Pemalang,...2023
(...)
SKRINING KESEHATAN
Sehubungan dengan dilaksanakanya pemberian imunisasi dalam kegiatan bulan imunisasi anak sekolah (BIAS), mohon kesedia bapak/ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda(V) sebagai sekrining awal status kesehatan anak :
Nama peserta didik :
Jenis klamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Nama orangtua/wali :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda mengalami demam dalam 3 hari terakhir ? 2 Apakah anak anda sedang batuk/pilek dalam beberapa hari
terakhir ?
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari terakhir ? 4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter ?
5 Apakah anak anda pernah menderita kanker / gangguan pembekuan darah / gangguan ginjal / gangguan jantung ?
6 Apaka anak anda sedang / pernah mengalami kejang ? 7 Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya ?
8 Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah imunisasi sebelumya
SKRINING KESEHATAN
Sehubungan dengan dilaksanakanya pemberian imunisasi dalam kegiatan bulan imunisasi anak sekolah (BIAS), mohon kesedia bapak/ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda(V) sebagai sekrining awal status kesehatan anak :
Nama peserta didik :
Jenis klamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Nama orangtua/wali :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda mengalami demam dalam 3 hari terakhir ? 2 Apakah anak anda sedang batuk/pilek dalam beberapa hari
terakhir ?
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari terakhir ? 4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter ?
5 Apakah anak anda pernah menderita kanker / gangguan pembekuan darah / gangguan ginjal / gangguan jantung ?
6 Apaka anak anda sedang / pernah mengalami kejang ? 7 Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya ?
8 Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah imunisasi sebelumya
