SURAT PERNYATAAN DATA DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama lengkap : ………..
NIK : ………..
tempat/tanggal lahir : ………..
agama : ………..
alamat KTP : ………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
9. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
10. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
11. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
12. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
13. telah mendapatkan persetujuan dari pimpinan yang berwenang/Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)/Pejabat yang Berwenang (PyB) menurut peraturan perundang-undangan apabila sedang melaksanakan perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas;
14. wajib memenuhi Masa Perjanjian Kerja minimal 1 (satu) tahun dan telah mendapatkan persetujuan dari PPK atau PyB bagi PPPK yang melamar pada lowongan jenis pengadaan calon PNS;
15. bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
dan
16. bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi dengan alasan pribadi paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat menjadi PNS Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, kecuali ditentukan lain oleh PyB dalam rangka kebutuhan organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(kota), (tanggal) (bulan) 2024 Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan (Nama Lengkap)
e-meterai Rp10.000,00
