SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama : Muhammad Abdurrokhim
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 08 September 1992
NIK : 3318190809920001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; tidak pernah menggunakan, tidak pernah terlibat dalam kelompok, jaringan, sindikat, atau peredaran gelap Narkotika, Psikotropika, atau zat adiktif lainnya yang bertentangan dengan hukum yang berlaku;
Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan persetujuan saya, tanpa tekanan atau paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Ministry Of Religious Affairs Overseas Student Mobility Awards(MOSMA); dan menerima sanksi pengembalian manfaat dan hak yang telah diberikan kepada Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti Program Beasiswa Ministry Of Religious Affairs Overseas Student Mobility Awards(MOSMA) dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 8 Juli 2023
Yang Membuat Pernyataan
(Muhammad Abdurrokhim)
