Jl. Setra Dago Barat No. 33 Antapani Bandung [email protected]
www.relawannegeri.org Telp +62 812 203155 45
SURAT PERNYATAAN
KERJASAMA PROGRAM BANTUAN KESEHATAN
Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……….. tahun ... saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..……….
No Identitas : ..……….
Alamat : ..……….
Menyatakan bahwa saya sebagai pengaju bantuan kesehatan akan bertindak dan mewakili atas nama calon Penerima Manfaat di bawah ini:
Nama : ……….
No Identitas : ……….
Alamat : ……….
Yang dalam surat pernyataan ini selanjutnya disebut sebagai Perwakilan,
Menyatakan bahwa Penerima Manfaat akan melakukan pengobatan yang dibiayai dengan menggunakan BPJS / Biaya Pribadi*. Dan dengan ini Perwakilan SETUJU melakukan penggalangan dana online di platform Yayasan yang bekerjasama dengan Relawan Negeri untuk memenuhi biaya pengobatan maupun biaya penunjang lain selama pengobatan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Perwakilan setuju untuk mempercayakan sepenuhnya pengelolaan halaman penggalangan dananya kepada pihak Yayasan yang bekerjasama dengan Relawan Negeri selama masa penggalangan dana dan pengobatan.
2. Perwakilan setuju bahwa konten campaign termasuk dalam hal ini foto dan video yang memuat Penerima Manfaat akan disebarluaskan melalui iklan di Facebook, Instagram ataupun media lainnya yang dipilih oleh Pihak Yayasan yang bekerjasama dengan Relawan Negeri.
3. Perwakilan setuju bahwa donasi yang terkumpul akan dipergunakan untuk:
a. Biaya operasional dan pembayaran tagihan iklan yang diperuntukkan untuk optimasi campaign
b. Biaya pengobatan Penerima Manfaat
4. Perwakilan menyetujui bahwa ketentuan pencairan dana hanya dapat diperuntukkan untuk keperluan sebagai berikut:
a. Biaya pengobatan dan perawatan secara medis: yang diajukan kepada relawan lapangan Relawan Negeri untuk diteruskan ke pengurus pusat
Jl. Setra Dago Barat No. 33 Antapani Bandung [email protected]
www.relawannegeri.org Telp +62 812 203155 45
b. Biaya operasional: yang digunakan untuk mempermudah proses pengobatan
c. Biaya penunjang: biaya yang digunakan untuk pembelian obat/alat/kebutuhan Penerima Manfaat selama masa pengobatan
5. Apabila Penerima Manfaat telah sembuh dan pengobatan telah selesai atau jika meninggal dunia pada saat penggalangan dana masih berlangsung, maka Perwakilan setuju bahwa dana yang telah terkumpul diperuntukkan sesuai dengan urutan prioritas sebagai berikut:
a. Pelunasan keseluruhan biaya pengobatan selama di Rumah Sakit, jika masih terdapat sisa donasi;
b. Perwakilan/Penerima Manfaat: Jika telah memberi tahu sebelumnya bahwa Penerima Manfaat memiliki hutang dengan pihak lain untuk keperluan pembayaran biaya Rumah Sakit dengan menunjukan bukti invoice dari Rumah Sakit yang sudah dibayar, jika masih terdapat sisa donasi;
c. Perwakilan/Penerima Manfaat: Santunan atau modal usaha yang diberikan kepada Perwakilan maksimal senilai 20.000.000 (dua puluh juta rupiah), jika masih terdapat sisa donasi.
d. Selisih daripada penggalangan dana akan dikelola secara keseluruhan oleh Pihak Yayasan yang bekerjasama dengan Relawan Negeri digunakan untuk optimasi biaya pengobatan campaign sejenis.
6. Perwakilan bersedia untuk memberikan bukti dan keterangan lebih lanjut oleh Relawan Negeri apabila sewaktu-waktu diperlukan dalam hal memenuhi hak/kewajiban yang timbul akibat daripada surat pernyataan ini.
7. Apabila Penerima Manfaat memutuskan dikemudian hari untuk tidak melanjutkan proses penggalangan dana, karena alasan apapun, maka:
a. Campaign penggalangan dana akan ditutup b. Dilakukan penyaluran terakhir, dan
c. Informasi mengenai kondisi terakhir berupa Foto dan Video penerima manfaat tetap akan kami muat di website penggalangan dana kami sebagai laporan terakhir kepada donatur.
8. Perwakilan setuju bahwa apabila dikemudian hari menyalahi baik sebagian maupun keseluruhan daripada Pernyataan serta Syarat dan Ketentuan dari Relawan Negeri maka bersedia untuk menerima sanksi dan konsekuensi yang berlaku.
9. Adapun Yayasan yang bekerjasama dengan Relawan Negeri adalah Yayasan Insan Bumi Mandiri, Yayasan Rumah Asuh Indonesia, Yayasan Pesantren Quran Taqwa, Yayasan Bantu Tetangga Mulia, Yayasan Rumah Pangan Bangsa, Yayasan Sahabat Pedalaman, Yayasan Indonesia Bersama Quran.
Demikian PERNYATAAN ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Perwakilan Penerima Manfaat
...
