SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
▪ Nama :
▪ Jabatan :
▪ Alamat :
▪ Nomor Telp. :
▪ Keperluan mengurus SPPL untuk
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
▪ Nama Usaha :
▪ Alamat Usaha :
▪ Nomor Telp. Usaha :
▪ Jenis/Sifat Usaha :
▪ Kapasitas Usaha :
▪ Luas Lahan, Bangunan : m
2, m
2 Dengan dampak lingkungan yang terjadi dan rencana pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagai berikut:(
✓
) DAMPAK LINGKUNGAN RENCANA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN Sampah organik dan anorganik dari sisausaha
Menyediakan tempat sampah terpilah antara organik dan an-organik, serta mengolah sampah yang dihasilkan sesuai jenisnya
Pencemaran udara dan kebisingan akibat kegiatan/konstruksi/usaha
Mengelola penyebab pencemaran dan kebisingan serta gangguan lalu lintas akibat usaha dan/atau kegiatan
Pencemaran air tanah/air sungai akibat air limbah yang dihasilkan usaha
Mengolah air limbah yang dihasilkan dengan instalasi pengolahan air limbah
Resiko bahaya kebakaran Melakukan pengecekan rutin lokasi yang memungkinkan timbulnya bahaya kebakaran dan menyediakan alat penanggulangan kebakaran
Resiko persepsi negatif dan konflik sosial akibat operasional usaha
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan warga sekitar Limbah Berbahaya dan Beracun (LB3),
jika usaha menghasilkan LB3
Mengelola limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) sesuai standar pengelolaan limbah B3, apabila kegiatan/usaha tersebut menghasilkan limbah B3
Aliran air permukaan/run off akibat penutupan lahan untuk bangunan
Membuat sumur resapan untuk konservasi air tanah yang berasal dari air hujan sebagai akibat dari penutupan lahan peresapan air untuk tempat usaha
Berkurangnya vegetasi/tanaman akibat pembangunan usaha
Memenuhi ketentuan untuk membuat Ruang Terbuka Hijau (RTH) atau penghijauan di lokasi usaha
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, menaati peraturan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH), Tata Ruang Wilayah dan peraturan lain yang berlaku.
Kami bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang, serta bertanggung jawab terhadap kelalaian dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bukti Penerimaan dan Register dari DLH Kab. Purworejo Purworejo, ……….
Hari /Tanggal / Tanda Tangan Verifikator Yang menyatakan,
(………..) Nomor 665.2/ / / /SPPL/2020
Verifikator Jabatan NIP
Materai 6000, Tanda Tangan, Cap Perusahaan
