KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Website : www.fisip.ub.ac.id Email : [email protected]SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING KEGIATAN MAHASISWA DI LUAR KAMPUS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama dosen pembimbing :
NIDN :
NIP / NIK :
Jurusan / Prodi :
Nomor Telp & Email :
Menyatakan bersedia untuk menjadi dosen pembimbing kegiatan mahasiswa di luar kampus, yang tidak dikonversi ke dalam SKS, dengan data mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Jurusan / Prodi :
Semester :
Nomor Telp & Email :
Tanggal Kegiatan : ………. s/d ……….
Nama Kegiatan :
Alamat Kegiatan :
Jenis Kegiatan :
Malang, ……….
Dosen Pembimbing Kegiatan
ttd
(nama lengkap & title) (NIP / NIK)