SURAT PERNYATAAN PIDANA

SURAT PERNYATAAN

Y

ANGBERTANDA TANGANDIBAWAH INI

:

N

AMA

: HASTIFAL

T

EMPATDAN

T

ANGGAL

L

AHIR

: WAHA, 07 AGUSTUS 1986

A

GAMA

: I

SLAM

A

LAMAT

: L

INGK

. L

EBO

, K

ELURAHAN WAHA

, K

ECAMATAN

T

OMIA

D

ENGAN INIMENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

,

BAHWA SAYA

:

1. T

IDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANAPENJARA

2 (

DUA

)

TAHUN ATAULEBIH

;

2. T

IDAK PERNAH DIBERENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI

C

ALON

PNS

ATAU

PNS,

PRAJURIT

T

ENTARA

N

ASIONAL

I

NDONESIA

,

ANGGOTA

K

EPOLISIAN

N

EGARA

R

EPUBLIK

I

NDONESIA

,

ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA

(

TERMASUK PEGAWAI

B

ADAN

U

SAHA

M

ILIK

N

EGARAATAU

B

ADAN

U

SAHA

M

ILIK

D

AERAH

);

3. T

IDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON

PNS, PNS,

PRAJURIT

T

ENTARA

N

ASIONAL

I

NDONESIA

,

ATAU

A

NGGOTA

K

EPOLISIAN

N

EGARA

R

EPUBLIK

I

NDONESIA

;

4. T

IDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

;

5. B

ERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH

N

EGARA

K

ESATUAN

R

EPUBLIK

I

NDONESIA ATAU

N

EGARALAIN YANGDITENTUKANOLEH INSTANSIPEMERINTAH

.

D

EMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA

,

DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIPENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH

I

NSTANSI

P

EMERINTAH

,

APABILADIKEMUDIAN HARITERBUKTIPERNYATAANSAYA INITIDAK BENAR

.

T

OMIA

, 07 J

ANUARY

2019 Y

ANGMEMBUAT PERNYATAAN

,

H A S T I F A L