SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ………... tanggal ……... bulan ………... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Nomor Pendaftaran : ………
Tempat, tanggal lahir : ………
Asal Sekolah : ………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...
Alamat rumah : ………
Benar-benar tidak
1. memiliki Kendaraan Roda 2 * 2. memiliki Kendaraan Roda 4 * 3. memiliki Rumah *
4. memiliki Telp/HP *
5. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.
Dinyatakan di : ………..
Pada tanggal : ………
Mengetahui,
Yang menyatakan,Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
………
……….orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Ketua RT
Tetangga Terdekat………
……….Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**
