PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN JIRAK JAYA
DESA MEKAR JAYA
Alamat : Jl. Jirak-Sopa Ds V Desa Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin ( 30711)
SURAT PENGANTAR NOMOR : 474.4 / / / IX / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan data sebagai berikut :
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga : 4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat sekarang : Ds. Desa Mekar Jaya Kec.Jirak Jaya Kab.MUBA
RT/RW : 07/000
Desa : Mekar Jaya
Kecamatan : Jirak Jaya Kabupaten : Musi Banyuasin Provinsi : Sumatera Selatan 6. Alamat tujuan Pindah :
RT/RW : 021/010
Desa : Air Batu ( 1002 ) Kecamatan : Talang Kelapa ( 10 ) Kabupaten : Banyuasin
Provinsi : Sumatera Selatan 7. Jumlah Anggota Keluarga
Yang Pindah : 4 ( empat ) Orang
Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikian surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya
Mekar Jaya, 2023 Kepala Desa Mekar jaya
...
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN JIRAK JAYA
DESA MEKAR JAYA
Alamat : Jl. Jirak-Sopa Ds V Desa Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin ( 30711)
SURAT PERMOHONAN PINDAH Nomor : 474.4/ /2011 / IX / 2023 I. DATA DAERAH ASAL
1. Nomor KK :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat : ds Desa Mekar Jaya
RT/RW : 07/000
Desa : Mekar Jaya
Kecamatan : Jirak Jaya Kabupaten : Musi Banyuasin Provinsi : Sumatera Selatan 4. NIK Pemohon : 1602201010820006
5. Nama Lengkap : SUWANDI
II. DATA PINDAHAN
1. Alasan pindah :
2. Alamat Tujuan Pindah : Air Batu ( 1002 )
RT/RW : 021/010
Desa : Air Batu ( 1002 )
Kecamatan : Talang Kelapa ( 10 ) Kabupaten : Banyuasin
Provinsi : Smatera Selatan
3. Jenis pindahan :
4. Status KK bagi yg tdk pindah: --- 5. Status KK Bagi yang pindah : Membuat KK baru 6. Keluarga yang pindah :
No NIK NAMA MASA
BERLAKU KTP
SHDK 1
2 3 4 5 6
Petugas Registrasi
Mekar Jaya, 2023 Pemohon
….………
