PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBINGBIN
Jalan Raya Pasar Cibingbin No. 246 Kec. Cibingbin Telp : 0232-8891614 e-mail : [email protected]
KUNINGAN
KodePos :45587
SURAT RUJUKAN NO:……../………/……….
Kepada
Yth:……….
……….
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan penderita
Nama : ……….
Umur : ……….
Alamat :………
Dengan diagnose sementara………...
Dan telah mendapat perawatan/pengobatan………..
Mohon perawatan /pengobatan selanjutnta pada………
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Cibingbin,………2023 Yang Merujuk
………..
