POLRI DAERAH JAWA BARAT POLRESTABES BANDUNG
SEKTOR ANDIR
Jl. Saritem No. 4, Kb. Jeruk – Kota Bandung
SURAT TANDA TERIMA LAPORAN KEHILANGAN NOMOR : STPLK / 230 / I / 2024 / JABAR / SEKTOR ANDIR
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada Kamis tanggal 22 Pebruari 2024, sekitar Jam 09.00 WIB, telah datang ke Polsek Andir seorang Perempuan mengaku :
1. Nama : NENI YULIANTI
2. No. KTP : 3273055905870002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 19-05-1987
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Rajawali Timur No. 118/79 RT.002/RW.009 Ds. Dungus Cariang Kec. Andir Kota Bandung Prov. Jawa Barat
Telah melaporkan kehilangan Surat / Barang berupa sebagai berikut :
- 1 (satu) buah Akta Lahir a.n yang bersangkutan dengan No. 1965/1993, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil pada Tahun 1993.
Diketahui hilang pada hari Kamis tanggal 11 Januari 2024 jam 13.00 WIB, diperkirakan hilang di sekitaran rumah yang bersangkutan dan setelah lama di cari sudah tidak pernah ditemukan.
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan / Pengaduan tentang kehilangan barang atau surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, apabila di kemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar / Palsu, maka Pelapor sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.
Andir, 22 Pebruari 2024
a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ANDIR ANGGOTA JAGA
HENDRA WIBOWO AIPTU NRP. 74110586
Catatan :
1. Surat Tanda Penerimaan Laporan kehilangan barang/surat-surat penting ini diberikan hanya untuk mengurus kembali barang-barang/surat-surat yang hilang berlaku selama 30 (tiga puluh hari ) hari sejak surat ini dikeluarkan.
2. Jika Laporan ini palsu Pelapor dapat dituntut Pasal 220 KUHPidana.
Pelapor,
