di seluruh dunia adalah kekurangan yodium, yang menyebabkan gondok dan hipotiroidisme pada beberapa orang.
dia penyebab paling umum penyakit tiroid
Namun, penyakit tiroid autoimun adalah bentuk utama disfungsi tiroid di negara maju. Meskipun faktor genetik (mutasi gen HLA- DR3, CTLA-4, dan tiroglobulin) dan faktor lingkungan (infeksi, merokok, status yodium) telah terlibat, penyebab pastinya masih belum jelas.1
(1) Tujuan terapeutik—khususnya ''normalisasi'' aktivitas hormon perangsang tiroid (TSH). Target TSH telah direvisi berdasarkan sebagian besar orang “normal” yang memiliki TSH antara 0,5–2,5 mU/l dan persentase lebih tinggi pada orang yang tidak terkena dampak dengan TSH 0,2 mU/l yang berkembang menjadi hipotiroidisme.8 Kebanyakan pihak berwenang saat ini merekomendasikan 0,5–2,5 mU/
l sebagai target TSH selama terapi pengganti.
(2) Terapi kombinasi—saat ini tidak ada bukti yang mendukung terapi kombinasi LT4 dan liothyronine.9
2), namun hal-hal berikut perlu diperhatikan:
HIPOTIROIDISME
Hipotiroidisme permanen, umumnya disebabkan oleh tiroiditis Hashimoto (dan tiroiditis atrofi varian fibrotiknya), memerlukan pengobatan tiroksin (LT4) seumur hidup. Namun, hipotiroidisme reversibel yang hanya memerlukan pengobatan jangka pendek perlu diidentifikasi (kotak 1).7 Prinsip penatalaksanaan pada sebagian besar kasus sudah jelas (kotak
(3) Bioekivalensi sediaan komersial—para ahli Amerika menolak rekomendasi substitusi sediaan LT4 berdasarkan biaya.10 Variabel bioavailabilitas dari sediaan alternatif dapat berdampak buruk pada produk dengan aktivitas TSH pada kedua ujung rentang referensi dan pada produk yang memiliki aktivitas TSH pada kedua ujung kisaran referensi. yang penggantinya harus sesuai sasaran (misalnya, wanita hamil).
Dosis pengganti lebih tinggi pada pasien dengan penyakit Hashimoto parah dibandingkan dengan terapi pasca bedah dan RAI.
Ada beberapa penyebab peningkatan aktivitas TSH secara terus-menerus pada pasien yang menerima dosis pengganti LT4 standar (kotak 3).
Kami menjelaskan secara singkat penatalaksanaan gangguan tiroid umum yang menyoroti kemajuan terkini dan permasalahan yang belum terselesaikan. Penjelasan komprehensif mengenai patofisiologi, gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang pada semua kasus tidak termasuk dalam cakupan tinjauan ini.
Tirotoksikosis atau hipotiroidisme nyata terjadi pada sekitar 2% wanita dan 0,2% pria di Inggris.3 Insidensi hipotiroidisme dan hipertiroidisme pada wanita masing-masing adalah 4,1/1000 dan 0,8/1000 per tahun, namun jauh lebih rendah pada pria pada keduanya ( 0,6/1000 per tahun).4 Data terbaru menunjukkan insiden yang lebih tinggi, misalnya 4,98 (wanita) dan 0,88/1000/tahun (laki-laki) untuk hipotiroidisme dan 0,77 (wanita) dan 0,14/1000/tahun (laki-laki) untuk hipertiroidisme .5 Kejadian disfungsi tiroid yang nyata mungkin bergantung pada asupan yodium dalam populasi.6 Penyebab utama hipotiroidisme di negara maju adalah penyakit Hashimoto, dan ablasi tiroid (yodium radioaktif, pembedahan, dan obat-obatan);
dan tirotoksikosis adalah penyakit Graves (GD) pada 70%, gondok multinodular toksik (TMNG), dan adenoma toksik (TA).
Disfungsi tiroid subklinis (umumnya pada wanita dan lansia) lebih sering didiagnosis karena pengujian tiroid yang tersebar luas dalam praktik klinis modern. Strategi pengelolaan yang jelas masih belum muncul.
T
12 2
PENYAKIT GRAVES Obat
antitiroid (ATD), terapi yodium radioaktif (RAI), dan pembedahan dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi selama episode pertama penyakit Graves. Kebanyakan pihak berwenang merekomendasikan ATD sebagai terapi lini pertama pada pasien yang sesuai sebagai persiapan untuk RAI atau pembedahan selanjutnya,11 meskipun ATD juga dapat digunakan sebagai satu-satunya terapi jangka panjang.
Penatalaksanaan gangguan tiroid
Penyakit tiroid autoimun adalah bentuk disfungsi tiroid yang dominan di negara maju. Meskipun penyebab pastinya saat ini tidak jelas, prinsip-prinsip
pengelolaannya telah ditetapkan. Terdapat perdebatan sengit mengenai pengelolaan bentuk disfungsi
tiroid subklinis yang semakin umum diketahui meskipun terdapat rekomendasi baru-baru ini.
Penyakit tiroid nodular dan karsinoma tiroid telah mendapat perhatian luas. Efek obat-obatan dan kehamilan terhadap fungsi tiroid juga telah diteliti secara luas. Tinjauan singkat ini berupaya memberikan
gambaran umum dan memperjelas penatalaksanaan gangguan tiroid yang umum saat ini.
LDKE Premawardhana, JH Lazarus TINJAUAN
Singkatan: GD, penyakit Graves; TA, adenoma toksik; TMNG, gondok multinodular beracun; RAI, yodium radioaktif; ATD, obat
antitiroid; CMZ, karbimazol; PTU, propiltiourasil; MMI, metimazol;
RCT, uji coba terkontrol secara acak; TED, penyakit mata tiroid; TSH, hormon perangsang tiroid; PPTD, disfungsi tiroid pascapersalinan;
SH, hipotiroidisme subklinis; SH hipertiroidisme subklinis;
... ... ... ... .
NTIS, sindrom penyakit non-tiroid; HCG, human chorionic gonadotropin
Kedokteran Pascasarjana J 2006;82:552–558. doi: 10.1136/pgmj.2006.047290
Dikirim
Lihat akhir artikel untuk afiliasi penulis
28 Februari 2006 ...
Diterima 10 April 2006 ...
Korespondensi ke:
Dr LDKE Premawardhana, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit
Caerphilly Miners, St Martin's Road, Caerphilly CF83 2WW, Inggris; Ldke.
... ... ...
Premawardhana@gwent.
wales.nhs.uk
Efek samping
Efek samping ringan termasuk reaksi kulit, arthralgia (kadang- kadang menandakan poliartritis migrasi sementara yang parah), dan gangguan pencernaan terjadi pada sekitar 5%.
Erupsi kulit mungkin memerlukan antihistamin sementara ATD dilanjutkan atau diubah ke kelompok lain (reaktivitas silang terjadi pada sekitar 50%). Reaksi yang parah mungkin memerlukan penghentian ATD dan terapi RAI dini.
– penurunan penyerapan—tablet besi, kolestiramin, kalsium karbonat, kedelai – pembersihan LT4
secara cepat—fenitoin, karbamazepin, rifampisin, valproat
N Mulailah dengan LT4 25–50 mg/hari pada pasien lanjut usia dan pasien jantung
N Tingkatkan dosis 4–6 setiap minggu—targetkan TSH ''normal-
N Pasca ablatif (operasi/terapi RAI)—sementara Kotak 1 Penyebab hipotiroidisme yang reversibel
hubungan
N Pemantauan klinis dan biokimia harus dilakukan setiap 6-12 bulan N yang diinduksi yodium—sebagian besar menjadi normal ketika yodium
dihentikan
N Penyakit sistemik
N Dosis yang tidak memadai—kesalahan penyaluran, perubahan formula- N Tiroiditis subakut—hampir 100% menjadi eutiroid
N Dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan pada sensitivitas gluten, kehamilan, dan terapi obat bersamaan (kotak 3)
Tindak lanjut dan remisi Tes
tiroid dilakukan setiap empat hingga enam minggu (secara empiris) sampai euthyroidisme klinis dan biokimia tercapai dan lebih jarang lagi setelahnya. Aktivitas TSH yang tertekan mungkin memerlukan waktu yang bervariasi tetapi lama untuk menjadi normal meskipun aktivitas T4 bebas normal atau rendah.
– Autoimun, pasca iradiasi, pembedahan Tiroiditis N Hashimoto (sekitar 5%)—menurunkan antibodi penghambat
reseptor hormon perangsang tiroid
N Penggantian kortikosteroid harus dimulai sebelumnya
Kotak 3 Peningkatan aktivitas TSH pada pasien yang menerima dosis pengganti LT4 standar
N Mulailah dengan LT4 50–100 mg/hari pada pasien lanjut usia yang muda dan sehat
N Kehamilan
N Disfungsi kelenjar sisa hipotiroidisme terjadi pada beberapa orang
N Interaksi dengan obat-obatan N Obat yang diinduksi—sebagian besar pulih ketika obat dihentikan.
digambar LT4 pada mereka yang diduga hipoadrenalisme
N Tiroiditis pascapersalinan—hingga 70% menjadi eutiroid pada tahun pertama
N Ketidakpatuhan—pemberian dosis standar harian atau mingguan tunggal 1000 mg dengan pengawasan
N Pengobatan estrogen pascamenopause (peningkatan konsentrasi TBG) Kotak 2 Prinsip terapi penggantian tiroksin
isasi'' dan pengendalian gejala
Tidak ada prediktor yang dapat diandalkan mengenai remisi atau kekambuhan meskipun telah dilakukan beberapa penelitian retrospektif dan satu penelitian prospektif besar. Gondok yang besar, tirotoksikosis berat, rasio T3/T4 bebas yang tinggi, dan aktivitas TRAb pada awal yang tinggi dapat memprediksi tingkat remisi yang rendah. Kehadiran TRAb pada akhir terapi ATD memprediksi kekambuhan15 meskipun hampir 30%-50% dari orang yang negatif TRAb juga mengalami kekambuhan.16 Oleh karena itu, manfaat dari parameter ini diragukan dalam praktik klinis.
terapi pada mereka yang tidak mau atau tidak mampu mendapatkan terapi definitif (tabel 1).
Meskipun uji coba terkontrol secara acak (RCT) meneliti masing-masing obat, regimen obat (ATD ¡tiroksin), dan durasi terapi, belum ada konsensus yang jelas.13 Seringkali keputusan didasarkan pada preferensi dan pengalaman pribadi. Tinjauan RCT baru-baru ini memberikan kejelasan, dan menyoroti fakta bahwa tingginya tingkat drop out dan kekambuhan dengan banyaknya rejimen ATD (¡tiroksin) membuat rekomendasi definitif menjadi sulit.14 Namun, rejimen titrasi (efek samping yang jauh lebih sedikit) ) untuk jangka waktu 12-18 bulan tampaknya memiliki manfaat dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.
Diskusi awal mengenai terapi RAI juga direkomendasikan mengingat tingginya angka kekambuhan pada kedua regimen ATD.
Keduanya mudah dan cepat diserap serta mempunyai waktu paruh yang panjang.
Kedua obat ini menghambat iodinasi tirosin pada tiroglobulin namun PTU juga mencegah konversi tiroksin (T4) menjadi triio-dothyronine (T3) pada jaringan tiroid dan perifer—yang bermanfaat pada tirotoksikosis berat atau badai tirotoksik.
Tionamida mungkin juga memiliki efek penekan kekebalan.11
PTU jarang menyebabkan hepatitis alergi dengan prognosis buruk. Penarikan PTU dan penatalaksanaan gagal hati sebaiknya dilakukan di unit khusus. Jenis disfungsi hati ini harus dibedakan dari peningkatan enzim hati yang lebih umum, jinak, dan bersifat sementara (hingga enam kali normal) yang dapat sembuh dengan sendirinya meskipun telah menjalani terapi lanjutan. CMZ dan MMI dapat menyebabkan disfungsi hati kolestatik yang pulih setelah penghentian obat. Dalam situasi di atas, pengenalan kelas alternatif ATD atau obat lain (misalnya litium) secara hati-hati mungkin harus dipertimbangkan.
Obat antitiroid CMZ dan
PTU yang umum digunakan adalah thionamide ATD (tabel 1).
Penatalaksanaan tirotoksikosis pada pasien ini mungkin memerlukan cara terapi yang tidak konvensional dan harus dipandu oleh spesialis tiroid.
presentasi dan kejadian pertama pada rangkaian ATD kedua diketahui. Jumlah sel darah putih dianjurkan pada awal terapi. Tidak ada konsensus mengenai estimasi neutrofil periodik sebagai prediktor agranulositosis. Demam dan sakit tenggorokan adalah gejala umum agranulositosis dan pasien harus diperingatkan untuk segera mencari pertolongan medis. Penarikan ATD dan terapi antibiotik intravena yang sesuai di rumah sakit (termasuk perlindungan terhadap pseudo- monas) harus segera dimulai. Terapi G-CSF dan aspirasi sumsum tulang harus dipandu oleh ahli hematologi.
Efek samping ATD yang paling ditakuti, agranulositosis (jumlah granulosit kurang dari 500/cu ml) untungnya jarang terjadi (0,37% untuk PTU dan 0,35%
untuk MMI) dan mungkin dimediasi oleh imun. Biasanya terjadi pada tiga bulan pertama, tapi terlambat
Peningkatan fungsi, penampilan, dan penglihatan bervariasi.20 Antioksidan, antagonis sitokin, dan analog somatostatin masih bersifat eksperimental.21
(2) Terapi RAI—metode pengobatan pilihan untuk TA dan TMNG. Gondok besar yang tidak berfungsi dapat mengecil ukurannya.
Terapi RAI Terapi
RAI semakin banyak digunakan sebagai terapi lini pertama untuk episode pertama GD setelah masa remaja. Sebagian besar merekomendasikan RAI sebagai pengobatan pilihan untuk penyakit kambuhan dan pada populasi lanjut usia. RAI dapat digunakan sebagai terapi definitif pada pasien dengan penyakit jantung, paru-paru, atau ginjal parah yang merupakan kontraindikasi pembedahan. Kontraindikasi RAI meliputi kehamilan, menyusui, keganasan tiroid yang diragukan, dan pasien yang lebih muda (misalnya, di bawah 15 tahun). Adanya penyakit mata tiroid merupakan kontraindikasi relatif dan dibahas di bawah.
(3) Pembedahan—diperuntukkan bagi penyakit gondok berukuran besar dan penyakit gondok yang menyebabkan gejala tekanan, nodul dengan sitologi maligna, folikuler, atau tak tentu di FNAB dan sesuai keinginan pasien.
Kehamilan harus dihindari selama empat sampai enam bulan setelah terapi RAI.
Sekitar 5% –20% memerlukan dosis kedua (biasanya laki-laki, dengan penyakit parah dan penyakit gondok sedang hingga besar); 10%–20% menjadi hipotiroid pada tahun pertama dan 5%–10% per tahun setelahnya. Insiden hipotiroidisme bergantung pada dosis RAI yang diberikan—10% adalah hipotiroid, 60% eutiroid, dan 30% masih tirotoksik dalam satu tahun; dan 60% mengalami hipotiroid dan 40% eutiroid dalam 10 tahun ketika diberikan protokol ''dosis rendah''.17 Namun ketika protokol ''dosis sedang'' digunakan, 93% memerlukan penggantian tiroksin dalam satu hingga lima tahun.18 Risikonya kegagalan tiroid dini setelah dosis yang lebih tinggi dianggap oleh banyak orang lebih mudah dalam hal tindak lanjut dibandingkan kegagalan tertunda. Keamanan jangka panjang dari terapi RAI telah dijelaskan dalam penelitian kohort yang dirancang dan dilakukan dengan baik.19 ATD mungkin diperlukan sebelum dan sesudah RAI pada tirotoksikosis berat (khususnya pada populasi lanjut usia) dengan masa bebas obat selama tiga hingga tujuh hari di kedua sisi. terapi RAI. Namun, banyak orang khususnya di AS tidak menggunakan ATD secara rutin sebagai persiapan terapi RAI.
(4) Sebagian besar pasien yang menjalani pembedahan atau terapi RAI pada akhirnya akan mengalami hipotiroid dan memerlukan terapi tiroksin seperti dijelaskan di atas.
Kontroversi masih menyelimuti dampak RAI pada TED.
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan TED yang kecil namun pasti dengan penggunaannya, yang dapat dicegah dengan pemberian kortikosteroid secara bersamaan—prednisolon 30-40 mg/hari selama satu bulan setelah terapi RAI dengan pengurangan dosis setelahnya.22
Hingga 5% penderita TED memerlukan intervensi aktif untuk penyakit yang mengancam penglihatan. Sisanya mungkin memerlukan pereda gejala
Penatalaksanaan rinci nodul tiroid ganas tidak termasuk dalam cakupan tinjauan ini.
ATD khususnya PTU dapat menyebabkan vaskulitis (sebagian ANCA positif) dengan keterlibatan multisistem. Penghentian obat segera (dengan sebagian besar remisi), glukokortikoid dosis tinggi, siklofosfamid, dan hemodialisis mungkin diperlukan.
(1) Terapi tiroksin supresif untuk penyakit jinak—memiliki kegunaan terbatas dan dikontraindikasikan pada pasien dengan penekanan TSH. Pada dosis yang dianjurkan dapat menyebabkan efek samping pada jantung dan tulang
dengan air mata buatan, penyangga tidur, dan perlindungan dari debu. Berhenti merokok itu penting. Mereka yang memerlukan pengobatan aktif mungkin memerlukan kortikosteroid (untuk jaringan lunak, keterlibatan ekstraokular dan saraf optik baru-baru ini; diberikan secara intravena untuk efek yang lebih besar), operasi dekompresi orbital atau radioterapi saja atau dalam kombinasi.
Pembedahan korektif dilakukan ketika penyakit mata tiroid sudah tidak ada lagi.
Pembedahan
Pembedahan diperuntukkan bagi pasien GD yang tidak bersedia/tidak mampu menjalani RAI (misalnya, pasien dengan anak kecil), pasien yang menunjukkan preferensi kosmetik, dan pasien dengan penyakit gondok yang mencurigakan.
Jarang, pembedahan mungkin diperlukan pada mereka yang mengalami efek samping parah terhadap ATD yang merupakan kontraindikasi terhadap RAI (pada pertengahan kehamilan dan menyusui) atau tidak diinginkan. ATD mungkin diperlukan sebelum pembedahan terutama pada orang lanjut usia dan pasien dengan penyakit parah, terutama untuk menghindari risiko memicu ''badai tiroid'' yang disertai dengan morbiditas dan mortalitas.
Tabel 1 Obat antitiroid dalam penatalaksanaan penyakit Graves
PENYAKIT TIROID NODULAR, TOXIC ADENOMA (TA), DAN TOXIC MULTINODULAR GOITRE (TMNG)
PENYAKIT MATA TIROID (TED)
(2) ''Regimen blok dan penggantian''—
Obat
Mulai CMZ 40 mg/hari atau PTU 150 mg tiga kali sehari Rejimen
Tambahkan tiroksin 100–150 mcg/hari ketika euthyroid (sekitar 3–6 minggu)
Carbimazole (CMZ), methimazole (MMI), propylthiouracil (PTU)—(peringatan tertulis atau instruksi lisan mengenai efek samping yang serius harus diberikan kepada semua pasien)
Lanjutkan selama 6–9 bulan (1) ''Regimen titrasi''—
Propanolol
Mulai CMZ 40 mg/hari (atau dosis setara MMI atau PTU)
20–80 mg tiga kali sehari untuk memblokir efek adrenergik dalam beberapa minggu awal
Kurangi secara bertahap untuk mempertahankan eutiroidisme (misalnya,
CMZ tampaknya memiliki profil efek samping yang sedikit lebih baik. Dengan rejimen titrasi, terapi selama 12-18 bulan tampaknya lebih baik (lebih sedikit kekambuhan) dibandingkan dengan terapi yang lebih pendek atau lebih lama. Regimen blok dan penggantian selama enam bulan tampaknya tidak kalah efektifnya dengan kursus selama 12 bulan. Kekambuhan paling sering terjadi pada tahun pertama setelah menghentikan pengobatan.11
CMZ 5–10 mg/hari) Lanjutkan selama 12–18 bulan
Tiroid dalam jangka waktu yang bervariasi dapat mengembangkan
nodul tunggal atau ganda yang mungkin mengalami hiperfungsi
(masing-masing TA dan TMNG) atau tidak berfungsi. Pengecualian
keganasan penting pada beberapa kasus dan mungkin memerlukan
biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), ultrasonografi dan pencitraan
nuklir, serta uji biokimia.23 Nodul yang sangat keras/keras, tumbuh
dengan cepat, menempel pada struktur di sekitarnya, atau
berhubungan dengan getah bening regional kelenjar tiroid,
metastasis jauh, atau kelumpuhan pita suara sangat mencurigakan
dan harus dibiopsi.24 Dianjurkan tindak lanjut seumur hidup,24
meskipun ada berbagai pandangan mengenai penyelidikan dan
penanganan nodul tiroid.25–27 Genetika molekuler dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya nodul
tiroid.sensitivitas
FNAB (misalnya, mendeteksi penataan ulang gen RET/PTC pada
kanker papiler). Manajemen dapat mencakup hal-hal berikut:
(2) Pasien dengan RAI sebelumnya atau GD yang menjalani pembedahan dan euthyroid (¡ LT4) harus memeriksakan TRAbnya pada awal kehamilan dan pada usia kehamilan 36 minggu. Titer TRAB yang tinggi pada awal atau TRAb yang terdeteksi kemudian merupakan prediksi hipertiroidisme janin. Masukan gabungan obstetri, pediatrik, dan endokrin sangat penting.35
(3) Pasien yang mengalami tirotoksik selama kehamilan harus diberikan PTU 100–150 mg tiga kali sehari sampai pasien eutiroid dan dosis dikurangi dengan cepat sampai T4 bebas berada pada batas atas kisaran referensi.
Dosis ini harus dilanjutkan selama kehamilan dan persalinan sambil memantau fungsi tiroid setiap empat sampai enam minggu. Ada kemungkinan untuk menghentikan PTU pada trimester ketiga pada beberapa kasus. TRAb harus diperiksa dan pasien ditangani bersama seperti dijelaskan di atas. Eksaserbasi pascapersalinan dapat terjadi pada beberapa orang.36 (4) Tirotoksikosis janin (takikardia dan retardasi pertumbuhan) terjadi
melalui transfer TRAb secara transplasental.
Amiodarone
Amiodarone dapat menyebabkan hipotiroidisme (AIH) dan tirotoksikosis (AIT1 dan 2) (tabel 2).28
Hipertiroidisme Ada
beberapa penyebab hipertiroidisme selama kehamilan. GD dan tirotoksikosis transien gestasional (GTT) yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum adalah yang paling umum.
Oleh karena itu, pemantauan janin selama kehamilan dan pemeriksaan TRAb seperti dijelaskan di atas sangatlah penting. Tirotoksikosis neonatal sementara mungkin memerlukan penghambat beta atau, jarang, ATD pada bayi.36
Kebutuhan pengobatan tirotoksikosis pada kehamilan didasarkan pada kondisi ibu (solusio plasenta, kelahiran prematur, gagal jantung, badai tiroid, dll) dan janin (berat badan lahir rendah, keterbelakangan pertumbuhan, hipertiroidisme neonatal, lahir mati, dan kematian janin, dll. ) hasil.
Litium
Sekitar 5% mengalami hipotiroidisme saat mengonsumsi litium dan mendapat manfaat dari terapi tiroksin.30
Sangat sedikit penderita AIH yang menunjukkan gejala. Peningkatan TSH sedang (hingga 20 mU/l) dan T4 normal tinggi atau T4 bebas tinggi menunjukkan hipotiroidisme subklinis—kebanyakan dengan peningkatan TSH dan T4 bebas normal tinggi yang TPOAb+f mendapat manfaat dari tiroksin saat berkembang menjadi hipotiroidisme klinis. Aktivitas TSH yang lebih tinggi dan T4 bebas normal yang rendah menunjukkan hipotiroidisme signifikan yang memerlukan pengobatan.
Interferon alfa
Tiroiditis destruktif dini dapat menyebabkan tirotoksikosis ringan sementara (TRAb-ve, serapan RAI rendah/tidak ada, berkurangnya aliran pada pemindaian Doppler berwarna) dan mungkin memerlukan pengobatan simtomatik dengan penghambat b. Beberapa mungkin mengalami hipotiroidisme lanjut. Eksaserbasi GD (TRAb+ve, serapan RAI tinggi) memerlukan terapi standar seperti yang dijelaskan sebelumnya. Mereka yang memiliki riwayat autoimun mungkin mengalami hipotiroidisme yang memerlukan terapi tiroksin (khususnya mereka yang menerima terapi kombinasi dengan ribavarin).31
Human chorionic gonadotropin (HCG) secara struktural berhubungan dengan TSH dan aktivitas HCG yang tinggi pada wanita dengan hiperemesis menyebabkan tirotoksikosis sementara yang kadang-kadang cukup parah.
Wanita-wanita ini adalah TRAb2ve dan mungkin memerlukan terapi ATD jangka pendek.33 GD pada kehamilan
ditangani sebagai berikut:
(5) Pembedahan harus dihindari kecuali kontrol yang buruk akibat kepatuhan yang buruk atau efek samping menimbulkan risiko bagi ibu dan anak. Ini harus dilakukan pada trimester kedua jika memungkinkan.
AIT dikonfirmasi oleh kombinasi T3 bebas yang tinggi dan aktivitas TSH yang tidak terdeteksi atau sangat rendah. Namun, T3 bebas normal (¡T4 bebas tinggi) dikombinasikan dengan kelainan TSH di atas hanya menunjukkan hipertiroidisme subklinis.
CMZ/PTU dosis tinggi diberikan selama 6-12 minggu dan penghentian ATD diusahakan. Kortikosteroid perlu ditambahkan ke CMZ/PTU ketika tes tidak meyakinkan, dalam bentuk AIT campuran atau respons terhadap ATD tidak memadai. Untuk kekambuhan, terapi RAI dapat dicoba (setelah serapan RAI diketahui). Beberapa memerlukan terapi CMZ/PTU tanpa batas waktu. AIT yang mengancam jiwa memerlukan pembedahan jika terapi lain gagal. Meskipun kelanjutan penggunaan amiodarone mungkin memiliki keuntungan karena sifat antiadrenergik kardioprotektifnya,29 penghentian penggunaan harus dilakukan bila memungkinkan.
Hipotiroidisme Terdapat
bukti kuat yang menunjukkan bahwa kesejahteraan ibu dan janin terganggu oleh hipotiroksinemia, serta hipotiroidisme subklinis dan nyata. Selain dampak- dampak yang sudah diketahui sebelumnya, perhatian akhir-akhir ini juga terpusat pada hal ini
(1) PTU lebih dipilih karena kurangnya teratogenesis (aplasia kutis dan embriopati sangat jarang terlihat pada ATD lain)34
Tabel 2 Tirotoksikosis yang diinduksi Amiodarone (AIT)
AIT1 Gondok +
Aliran menurun AIT2
MNG/gondok difus
Umumnya tidak ada Tiroid
Aliran normal atau meningkat
Sangat tinggi Pencitraan USG
Tidak ada/hadir
Sangat rendah/tidak ada Pemindaian Doppler aliran warna
Normal atau tinggi
Glukokortikoid Antibodi tiroid
Rendah atau normal
AIT—lebih sering terjadi pada daerah yang kekurangan yodium (12%) dibandingkan dengan daerah yang cukup yodium (2%). AIT1 disebabkan oleh kelebihan yodium dan AIT2 adalah tiroiditis destruktif. Secara klinis kombinasi AIT1 dan 2 sering terjadi. Hipotiroidisme yang diinduksi AIH-amiodarone lebih sering terjadi pada daerah yang kekurangan yodium (13%) dibandingkan dengan daerah yang kekurangan yodium (6%).
Interleukin 6
Karbimazol/PTU Kalium perklorat
Sintesis hormon berkurang terutama pada pasien positif TPOAb.
serapan RAI
Normal
Perawatan yang disukai
Normal
KEHAMILAN DAN DISFUNGSI TIROID Perubahan
lingkungan imun dan kebutuhan janin yang sedang tumbuh membuat kehamilan dan masa nifas menjadi rumit dan penting. Terdapat bukti yang baik mengenai perlunya kontrol ketat terhadap homoeostasis tiroid khususnya selama organogenesis.32
PENYAKIT TIROID YANG DIINDUKSI OBAT
Beberapa obat yang umum digunakan dapat menyebabkan disfungsi
tiroid. Kami membahas secara singkat disfungsi tiroid yang diinduksi
amiodaron, interferon, dan litium di sini.
Beberapa faktor dapat menyebabkan kelainan ini. Gangguan konversi T4 ke T3 perifer, perubahan pengikatan hormon tiroid (mungkin ada penghambat pengikatan), dan sitokin mungkin berperan.
memerlukan terapi supresif jangka panjang, penghambat beta profilaksis dan bifosfat harus dipertimbangkan. Terapi standar untuk penyakit nyata (ATD, RAI, atau pembedahan) direkomendasikan oleh beberapa orang untuk SHyper endogen pada pasien lanjut usia yang TSH-nya tidak terdeteksi atau pada mereka yang TSH-nya 0,1 mU/l dan memiliki risiko tinggi terkena penyakit pembuluh darah atau menurun. kepadatan tulang. Bukti dan pedoman yang jelas diperlukan dalam bidang ini.
Kebanyakan orang tidak memerlukan pengobatan. Penggunaan tiroksin secara bijaksana mungkin diperlukan pada orang lain. Pasien dengan tirotoksikosis dapat memperoleh manfaat dari penghambat b—agonis dopamin, somatostatin, dan TRIAC memberikan hasil yang beragam.
Apakah pasien ini hipotiroid? Jika TSH 0,20 mU/l mungkin 0,20 mU/l dan terapi LT4 dapat dicoba. Namun, sebagian besar bersifat eutiroid dan sebagian besar uji coba terapi LT4 pada NTIS belum membuahkan hasil.
Terapi T3 mungkin memiliki manfaat terbatas pada pasien yang menjalani prosedur kardiotoraks. Tingginya frekuensi NTIS pada pasien sakit akut di rumah sakit membuat tes tiroid rutin pada pasien ini tidak banyak berguna.
THIROIDITIS
Tiroiditis akut dapat menyebabkan komplikasi infeksi bakteri, jamur, dan parasit. FNAB menyediakan terapi panduan bukti mikrobiologis.
MASA DEPAN
Kemajuan besar telah dicapai dalam menghilangkan kekurangan yodium selama dua dekade terakhir namun kondisi ini masih terlihat secara luas.
Kewaspadaan terus-menerus diperlukan namun mengakhiri masalah yang dapat diobati ini harus menjadi tujuan kita.
Tiroiditis subakut (De Quervain) dapat sembuh dengan sendirinya, lebih umum terjadi pada wanita, dan berhubungan dengan tingkat sedimentasi eritrosit yang tinggi dan serapan RAI yang rendah. Fase tirotoksikosis awal mungkin memerlukan penghambat b dan terapi LT4 fase hipotiroid akhir.
Pereda nyeri diperoleh dari aspirin, analgesik nonsteroid, dan penggunaan kortikosteroid sesekali.
PENYAKIT TIROID SUBKLINIK Semakin
seringnya diagnosis disfungsi tiroid subklinis mungkin disebabkan oleh meluasnya penggunaan tes tiroid dalam praktik klinis. Orang-orang seperti ini sebagian besar tidak menunjukkan gejala tetapi mempunyai dampak buruk terhadap penyakit pembuluh darah dan tulang. Tidak ada pedoman yang jelas, namun beberapa prinsip yang memandu pengelolaan telah muncul.
Meskipun kemajuan besar telah dicapai dalam pemahaman kita tentang sistem kekebalan tubuh, kita masih belum memahami autoimunitas tiroid sepenuhnya. Akhirnya
Tiroiditis limfositik subakut tidak menimbulkan rasa sakit namun ditangani seperti di atas.
Hipotiroidisme subklinis (SH)
Hipertiroidisme subklinis (SHyper)
Tiroiditis Reidel terjadi pada wanita paruh baya atau lanjut usia yang biasanya eutiroid. Biopsi bedah membantu diagnosis.
SH (TSH 0,4,5 mU/l dengan T4 dan T3 bebas normal) masing-masing terdapat pada 7,5% dan 2,8% perempuan dan laki-laki dan lebih sering terjadi pada populasi lanjut usia (17% dibandingkan dengan 7% pada wanita dan laki-laki masing-masing 0,65). TSH kembali normal sekitar 5% pada tahun pertama dan oleh karena itu mengulangi tes tiroid dalam 4-12 minggu penting dilakukan sebelum pengobatan diberikan.
SHyper sering terjadi dan terjadi selama terapi LT4 eksogen (pada mereka yang diberi dosis supresif untuk kanker dan penyakit nodular jinak dan dosis pengganti untuk hipotiroidisme) dan pada penyakit tiroid endogen (misalnya, GD, TA, dan TMNG). Efek yang dapat dibalik dan dapat dicegah dapat terjadi pada kualitas hidup, fungsi dan hasil kardiovaskular, serta kepadatan tulang.42 Pemantauan yang cermat terhadap aktivitas target TSH selama terapi LT4 adalah penting. Pada pasien lanjut usia yang
Reseksi baji pada tanah genting, kortikosteroid, dan tamox-ifen dapat dicoba.
Pasien dengan TSH 0,10 mU/l harus diobati dengan LT4.39 Bukti hasil yang lebih meyakinkan pada kelompok ini dibandingkan pada pasien dengan TSH ,10 mU/l.
Kehamilan dan antisipasi kehamilan merupakan indikasi pengobatan LT4 bahkan pada aktivitas TSH yang lebih rendah (lihat di atas). Pada subjek dengan gejala yang signifikan, percobaan terapi dapat diberikan selama tiga sampai enam bulan—25%–
30% membaik. Pasien dengan TSH antara 4,5 dan 10 mU/l harus dipantau setiap tahun39 dan dinilai secara individual untuk uji coba terapi tiroksin, terutama jika mereka positif TPOAb.40 Terdapat bukti terbaru yang menunjukkan bahwa aktivitas TSH yang tinggi tidak menimbulkan efek buruk pada pasien dengan kadar TPOAb yang tinggi. lansia.41 Pengobatan tidak mengubah riwayat alami SH.
Disfungsi tiroid pascapersalinan (PPTD)
Hampir setengah dari 10% –11% wanita yang TPOAb+ve pada awal kehamilan mengalami PPTD. Meskipun sebagian besar merupakan penyakit yang sembuh sendiri, sekitar 30% penderita TPOAb+ve dan mengembangkan PPTD mengalami hipotiroid permanen dalam tahun pertama dan hampir setengahnya mengalami hipotiroid secara klinis atau subklinis pada tinjauan jangka panjang.37 Pengobatan simtomatik dengan blok b sudah cukup untuk sebagian besar penyakit pada tahap awal. fase tirotoksik. Namun sebagian besar penderita hipotiroidisme di kemudian hari memerlukan terapi LT4 yang bersifat sementara (dengan percobaan penghentian obat dalam 9-12 bulan) atau permanen. Meskipun tidak ada strategi skrining yang dilakukan, wanita berisiko tinggi seperti mereka yang pernah mengalami PPTD sebelumnya (70% mengalami kekambuhan) dan pasien diabetes tipe 1 (25% mengalami PPTD) mungkin menjadi target skrining dini dengan TPOAb.38
Pasien dengan NTIS mempunyai kelainan pada fungsi tiroid yang dapat menyebabkan kebingungan diagnosis. Biasanya T3 total di bawah normal tetapi T4 total mungkin juga rendah dan dalam beberapa kasus TSH mungkin tinggi. Pola ini terlihat pada pasien sakit kritis dan mempunyai prognosis buruk.43 T4 bebas mungkin normal.
SINDROM RESISTENSI HORMON TIROID Kelainan bawaan dominan yang jarang terjadi ini sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan terutama disebabkan oleh mutasi gen reseptor hormon tiroid. Meskipun subjek dengan resistensi umum (GRTH) secara klinis hipo/eutiroid (dikompensasi dengan peningkatan produksi hormon tiroid) dan subjek dengan resistensi hipofisis (PRTH) mungkin hipertiroid, mungkin tidak ada perbedaan klinis yang jelas.
Peningkatan aktivitas TSH yang tidak tepat (yaitu, tidak ditekan dengan adanya peningkatan T4 bebas) merupakan karakteristik dan perlu dibedakan dari tumor hipofisis yang mensekresi TSH yang jarang terjadi. Antibodi tiroid tidak ada.
gangguan perkembangan neurointelektual anak.32 Transfer tiroksin yang memadai sangat penting pada tahap organogenesis pada trimester pertama.
Ketika kehamilan dipastikan, dosis LT4 harus ditingkatkan sebesar 50-100 mg/hari pada pasien yang sebelumnya hipotiroid. Pada wanita tanpa riwayat hipotiroidisme, sebagian besar ahli akan merekomendasikan terapi penggantian LT4 segera pada wanita dengan (a) fungsi tiroid yang jelas abnormal—yaitu, TSH 0,4 mU/l atau T4 bebas di bawah rentang referensi usia kehamilan, apa pun jenis tiroidnya. status autoimun, (b) autoimunitas tiroid (TPOAb+ve) dan TSH antara 2–4 mU/l atau T4 bebas dalam kisaran normal rendah/rendah. Namun, RCT yang lebih prospektif diperlukan untuk memvalidasi strategi pengelolaan tersebut. Peningkatan dosis LT4 yang terjadi seiring perkembangan kehamilan harus disesuaikan secara individual dan dipandu oleh tes tiroid yang sering dan dikurangi setelah melahirkan.
SINDROM PENYAKIT NON-TIROIDAL (NTIS)
REFERENSI 1
Weetman AP. penyakit tiroid autoimun; propagasi dan perkembangan.
PERTANYAAN PILIHAN GANDA (BENAR (T)/SALAH (F); JAWABAN SETELAH REFERENSI)
5 Flynn RWV, MacDonald TM, Morris TM, dkk. Epidemiologi tiroid,
Horm Metab Res 2004;36:92–6.
Eur J Endokrinol 2003;148:1–9.
audit dan studi penelitian: disfungsi tiroid pada populasi umum. J Clin Endokrinol Metab 2004;89:3879–83.
2 Simmonds MJ, Gough SCL. Wawasan genetik tentang mekanisme penyakit autoimunitas. Saudara Med Bull 2005;71:93–113.
3 Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, dkk. Spektrum penyakit tiroid di suatu komunitas;
survei Whickham. Klinik Endokrinol (Oxf) 1977;7:481–93.
6 Bulow Pedersen I, Knudsen N, Jorgensen T, dkk. Perbedaan besar dalam kejadian hiper dan hipotiroidisme nyata terkait dengan perbedaan kecil dalam asupan yodium: survei populasi berbasis register komparatif prospektif. J Clin Endokrinol Metab 2002;87:4462–9.
11Koper DS. Terapi obat; obat antitiroid. N Engl J Med
4 Vanderpump MP, Tunbridge WM, JM Prancis, dkk. Angka kejadian gangguan tiroid di masyarakat; tindak lanjut survei Whickham selama dua puluh tahun.
7 Sato K, Okamura K, Hirata T, dkk. Jenis hipotiroidisme reversibel imunologis dan kimia; karakteristik klinis dan prognosis jangka panjang.
pengobatan tidak meningkatkan kesejahteraan, kualitas hidup, atau fungsi kognitif dibandingkan dengan tiroksin saja: uji coba terkontrol secara acak pada pasien dengan hipotiroidisme primer. J Clin Endosinol Metab 2003;88:4543–50.
2005;352:905–17.
Klinik Endokrinol (Oxf) 1995;43:55–68.
Klinik Endokrinol 1996;45:519–24.
10 Asosiasi Tiroid Amerika, Masyarakat Endokrin, Amerika
12 Weetman AP. Penyakit kuburan. N Engl J Med 2000;347:1232–48.
8 Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, dkk. pedoman praktik kedokteran laboratorium; Dukungan laboratorium untuk diagnosis dan pemantauan penyakit tiroid. Tiroid 2003;13:3–126.
Asosiasi Ahli Endokrin Klinis. Pernyataan bersama tentang keputusan Badan Pengawas Obat dan Makanan AS mengenai bioekivalensi natrium levothyroxine.
Tiroid 2004;14:486.
13 Weetman AP. hipertiroidisme Graves; berapa lama terapi obat antitiroid harus dilanjutkan sampai mencapai remisi? Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2:2–3.
9 Walsh JP, Shiels L, Lim EM, dkk. Gabungan levothyroxine/liothyronine
14 Abraham P, Avenell A, Park AM, dkk. Tinjauan sistematis terapi obat untuk hipertiroidisme Graves. Eur J Endokrinol 2005;153:489–98.
15 Schott M, Morgenthaler NG, Fritzen R, dkk. Tingkat autoantibodi terhadap reseptor TSH manusia memprediksi kekambuhan hipertiroidisme pada penyakit Graves.
(C) Jumlah neutrofil berkala dapat digunakan untuk memprediksi agranulositosis yang diinduksi thionamide
3. Amiodaron
terapi tiroksin yang memadai
Efek hormon tiroid pada otak yang sedang berkembang telah membuka bidang penyelidikan baru. Penggambaran spesifisitas regional untuk reseptor hormon tiroid pada usia kehamilan yang berbeda dan pada masa dewasa merupakan hal yang menarik dan menawarkan potensi untuk perkembangan baru. Terdapat bukti bahwa kekurangan hormon pada ibu menyebabkan gangguan perkembangan saraf. Nilai skrining disfungsi tiroid pada awal kehamilan masih harus ditentukan.
Kanker anaplastik merupakan hukuman mati bagi orang lanjut usia.
Kemajuan dalam bidang tiroidologi yang menghasilkan peningkatan perawatan klinis pada pasien kami berasal dari hubungan erat antara ilmuwan, ilmuwan klinis, dan dokter. Penting untuk menjaga hubungan ini di masa depan agar kita dapat memahami penyakit-penyakit ini dan terapi rasionalnya.
penyakit tulang dan pembuluh darah
(B) Terapi kombinasi dengan tiroksin dan liothyronine direkomendasikan untuk terapi awal
terapi penyakit Graves dan Hashimoto secara farmakoimu-nologis mungkin dapat dilakukan dan mungkin penting dalam orbitopati Graves yang saat ini pengobatan tersebut belum tersedia.
mides
(A) Jarang terjadi pada orang lanjut usia
(D) Aktivitas TSH sebesar 8 mU/l tanpa adanya antibodi TPO tidak menunjukkan perlunya pengobatan tiroksin
wilayah yang cukup
(D) Propylthiouracil dapat menyebabkan hepatitis dengan prognosis yang buruk
(D) Hipotiroidisme yang diinduksi lebih sering terjadi pada yodium 1. Pada tiroiditis Hashimoto
(C) Aktivitas antibodi reseptor tirotropin yang tinggi atau lambat pada awal memprediksi hipertiroidisme janin
5. Disfungsi tiroid subklinis
(B) TSH menjadi normal bahkan sebelum T4 bebas menjadi normal
(B) Tirotoksikosis tipe 2 yang diinduksi berespons baik terhadap thiona- 2. Dalam penatalaksanaan penyakit Graves
(A) Tirotoksikosis yang disebabkan oleh hiperemesis gravidarum mungkin memerlukan terapi thionamide
Biologi molekuler telah digunakan untuk mempelajari fisiologi tiroid (aksi hormon tiroid pada tingkat sel) dan menghasilkan produksi analog hormon yang mungkin berguna pada obesitas dan kondisi lainnya. Hal ini merupakan contoh yang baik dari keunggulan ilmiah dalam kolaborasi dengan industri farmasi.
Meskipun kanker tiroid hanya menyumbang 1% dari seluruh keganasan, kanker ini merupakan tumor endokrin yang paling umum.
(E) Subyek hamil biasanya tidak perlu meningkatkan dosis tiroksinnya
(A) Kekambuhan paling umum terjadi setelah tahun kedua setelah penghentian pengobatan
(C) Menyebabkan aktivitas TSH sebesar 0,5 mU/l selalu memerlukan terapi tiroksin (D) Lebih sering
terjadi pada pria (E) Dengan peningkatan
aktivitas TSH harus dipantau hingga trimester ketiga pada wanita hamil sebelum pengobatan dimulai
(C) Peningkatan TSH yang persisten pada pasien yang patuh menerima terapi tiroksin standar, mungkin disebabkan oleh terapi obat yang bersamaan
(A) Menyebabkan sebagian besar gejala hipotiroidisme
T3 dan aktivitas TSH rendah atau tidak terdeteksi
(A) Beberapa pasien hipotiroid akan menjadi eutiroid tanpa pengobatan
(E) Peningkatan kebutuhan tiroksin pada hipotiroid
(B) Menyebabkan aktivitas TSH yang tidak terdeteksi dapat meningkatkan risiko pasien akan bertahan pada periode postpartum
(B) Karbimazol lebih disukai daripada propiltiourasil karena kurangnya teratogenisitas
(D) TSH harus ditekan pada subjek yang menerima
(E) Terapi radioiodine adalah pengobatan pilihan pada pasien lanjut usia
(E) Tirotoksikosis terinduksi ditandai dengan bebas normal
4. Dalam kehamilan
Sekali lagi, biologi molekuler telah memberikan banyak pengetahuan tentang semua jenis tumor dan mungkin menghasilkan terapi gen yang ditargetkan untuk tumor ini.
(C) Dapat dilanjutkan pada mereka yang mengalami tirotoksikosis
Afiliasi penulis LDKE
Premawardhana, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Caerphilly Miners, Caerphilly, Inggris JH
Lazarus, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Universitas Wales, Cardiff,
Inggris Pendanaan: tidak ada.
...
Konflik kepentingan: tidak ada.
JAWABAN 1.
(A) T, (B) F, (C) T, (D) F, (E) F; 2. (A)F, (B)F, (C)F, (D) T, (D) F, (E) F; 5. (A)F, (B)T, (C)F, (D)F, (E)F.
T, (E) T; 3. (A)F, (B)F, (C)T, (D)T, (E)F; 4, (A)T, (B)F, (C)
1997;82:329–34.
kematian setelah terapi RAI untuk hipertiroidisme—studi kohort berbasis populasi.
Lancet 1999;353:2111–15.
21 Cawood T, Moriarty P, O'Shea D. Perkembangan terkini penyakit mata tiroid. BMJ 2004;329:385–90.
38 Lazarus JH, Premawardhana LDKE. Skrining penyakit tiroid pada kehamilan. J Clin Pathol 2005;58:449–52.
36 Lazarus JH. Gangguan tiroid yang berhubungan dengan kehamilan. Obati Endokrinol 2005;4:31–41.
28 Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, dkk. Efek amiodaron pada
16 Nedrebo BG, Holm PI, Uhlving S, dkk. Prediktor hasil dan perbandingan rezim obat yang berbeda untuk pencegahan kekambuhan pasien dengan penyakit Graves. Eur J Endokrinol 2002;147:583–9.
26 Feld S, Garcia M, Baskin HJ, dkk. Pedoman praktik klinis AACE untuk diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid. Praktik Enodcr 1996;2:78–84.
35 Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, dkk. Pedoman pengukuran antibodi reseptor TSH pada kehamilan; hasil simposium berbasis bukti yang diselenggarakan oleh Asosiasi Tiroid Eropa. Eur J Endokrinol 1998;139:584–6.
43 Chopra I. Sindrom sakit Euthyroid: Apakah ini istilah yang salah? J Clin Endokrinol Metab 42 Biondi B, Palmieri EA, Klain M, dkk. hipertiroidisme subklinis; gambaran klinis dan pilihan
pengobatan. Eur J Endokrinol 2005;152:1–9.
34 Mandel SJ, Cooper DS. Penggunaan obat antitiroid pada kehamilan dan menyusui.
J Clin Endokrinol Metab 2001;86:2354–9.
25 Penyanyi PA, Cooper DS, Daniels GH, dkk. Pedoman pengobatan untuk pasien dengan nodul tiroid dan kanker tiroid yang berdiferensiasi baik. Arch Magang Med 1996;156:2165–
72.
29 Osman F, Franklyn JA, Sheppard MC, dkk. Keberhasilan pengobatan tirotoksikosis yang diinduksi amiodarone. Sirkulasi 2002;105:1275–7.
31 Carella C, Mazziotti G, Amato G, dkk. Penyakit tiroid terkait interferon alfa; aspek patofisiologi, epidemiologi dan klinis. J Clin Endokrinol Metab 2004;89:3656–61.
17 Rondebush CP, Hoye KE, De Groot LJ. Terapi I131 dosis rendah terkompensasi pada penyakit Graves. Ann Magang Med 1977;17:441–7.
23 Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Penatalaksanaan gondok nodular sederhana;
status saat ini dan perspektif masa depan. Endocr Rev 2003;24:102–32.
40 Gharib H, Tuttle M, Baskin J, dkk. Pernyataan konsensus: disfungsi tiroid subklinis:
Pernyataan bersama mengenai pengelolaan dari American Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association dan Endocrine Society.
J Clin Endokrinol Metab 2005;90:581–6.
20 Kraassas GE, Wiersinga W. Penyakit mata tiroid; konsep saat ini dan perspektif EUGOGO.
Tiroid Internasional 2005;4:3–21. 37 Premawardhana LDKE, Parkes AB, Ammari F, dkk. Tiroiditis pascapersalinan dan status tiroid jangka panjang; pengaruh antibodi peroksidase tiroid dan ekogenisitas USG. J Clin Endokrinol Metab 2000;85:71–5.
tiroid. Endocr Rev 2001;22:240–54.
nodul. Ann Magang Med 2005;142:926–31.
19 Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard MC, dkk. Kejadian kanker dan
27 Castro MR, Gharib H. Melanjutkan kontroversi dalam pengelolaan tiroid 24 Hegedus L. Nodul tiroid. N Engl J Med 2004;351:1764–71.
18 Berg G, Michande A, Holmberg E, dkk. Hasil klinis pengobatan RAI untuk hipertiroidisme.
J Magang Med 1996;239:168–71.
41 Gussekloo J, van Exel E, de Crein AJ, dkk. Status tiroid, kecacatan dan fungsi kognitif serta kelangsungan hidup di usia tua. JAMA 2004;292:2591–9.
32 Haddow JE, Palomaki GE, Allen WC, dkk. Defisiensi tiroid ibu dan perkembangan neuropsikologis anak selanjutnya. N Engl J Med 1999;341:549–55.
39 Kol NF, Surks MI, Daniel GH. Penyakit tiroid subklinis. JAMA 2004;291:239–
43.
33 Kimura M, Amino N, Tamaki H, dkk. Tirotoksikosis gestasional dan hiperemesis gravidarum; kemungkinan peran hCG dengan aktivitas stimulasi yang lebih tinggi.
Klinik Endokrinol (Oxf) 1993;38:345–50.
22 Bartalena L, Marcocci C, oftalmopati Pincera A. Graves; penyakit yang bisa dicegah? Eur J Endokrinol 2002;146:457–61.
30 Kirov G, Tredget J, John R, dkk. Sebuah studi cross-sectional dan prospektif gangguan tiroid pada pasien yang diobati dengan lithium. J Mempengaruhi Gangguan 2005;87:313–17.
