TINJAUAN Manajemen gangguan tiroid

(1)

www.postgradmedj.com

T

Manajemen gangguan tiroid

L D K E Premawardhana, J H Lazarus

. . . . . . . Postgrad Med J 2006;82:552-558. doi: 10.1136/pgmj.2006.047290

Penyakit tiroid autoimun adalah bentuk disfungsi tiroid yang paling banyak ditemukan di negara maju. Meskipun penyebab pastinya saat ini belum jelas, prinsip-prinsip penatalaksanaannya telah ditetapkan. Terdapat perdebatan sengit mengenai penatalaksanaan bentuk- bentuk disfungsi tiroid subklinis yang semakin umum dikenali, meskipun terdapat rekomendasi terbaru.

Penyakit tiroid nodular dan karsinoma tiroid telah mendapat perhatian yang luas. Efek obat-obatan dan kehamilan terhadap fungsi tiroid juga telah diteliti secara luas. Ulasan singkat ini mencoba untuk memberikan gambaran umum dan memperjelas pengelolaan gangguan tiroid yang umum saat ini.

. . . . . .

enyebab paling umum dari penyakit tiroid di seluruh dunia adalah kekurangan yodium, yang menyebabkan gondok dan hipotiroidisme di beberapa orang. Namun, penyakit tiroid autoimun m e r u p a k a n bentuk disfungsi tiroid yang paling banyak ditemukan di negara maju.

Meskipun faktor genetik (HLA-DR3, CTLA-4, dan mutasi gen tiroglobulin) dan faktor lingkungan (infeksi, merokok, status yodium) telah terlibat, penyebab pasti penyebabnya tidak jelas.^{1 2}

Tirotoksikosis atau hipotiroidisme yang terang-terangan terjadi pada sekitar 2% wanita dan 0,2% pria di Inggris.³Insiden hipotiroidisme dan hipertiroidisme pada wanita masing-masing adalah 4,1/1000 dan 0,8/1000 per tahun, tetapi jauh lebih rendah pada pria untuk keduanya (0,6/1000 per tahun).⁴Data yang lebih baru menunjukkan insiden yang lebih tinggi, sebagai contoh,

4,98 (wanita) dan 0,88/1000/tahun (pria) untuk hipotiroidisme dan 0,77 (wanita) dan 0,14/1000/tahun (pria) untuk hipertiroidisme.⁵ Insiden disfungsi tiroid yang terbuka mungkin tergantung pada asupan yodium populasi.⁶ Penyebab utama hipotiroidisme di negara maju adalah penyakit Hashimoto, dan ablasi tiroid

HIPOTHYROIDISME

Hipotiroidisme permanen, yang umumnya disebabkan oleh tiroiditis Hashimoto (dan tiroiditis atrofi varian fibrotik), memerlukan pengobatan tiroksin (LT4) seumur hidup.

Namun, hipotiroidisme reversibel yang hanya memerlukan pengobatan jangka pendek perlu diidentifikasi (kotak 1).⁷

Prinsip-prinsip manajemen sudah jelas pada sebagian besar (kotak 2), namun beberapa hal berikut perlu diperhatikan:

(1) Tujuan terapi-khususnya "normalisasi"

aktivitas hormon perangsang tiroid (TSH).

Target TSH telah direvisi ke bawah berdasarkan sebagian besar orang 'normal' yang memiliki TSH antara 0,5-2,5 mU/l dan persentase yang lebih tinggi dari orang yang tidak terpengaruh dengan TSH

0,2 mU/l berkembang menjadi hipotiroidisme.⁸ Sebagian besar pihak berwenang sekarang merekomendasikan 0,5-

2,5 mU/l sebagai target TSH selama terapi penggantian.

(2) Terapi kombinasi - saat ini tidak ada bukti yang mendukung terapi kombinasi LT4 dan liothyronine.⁹

(3) Bioekivalensi sediaan komersial-Para ahli Amerika keberatan dengan rekomendasi untuk substitusi sediaan LT4 berdasarkan biaya.¹⁰

K e t e r s e d i a a n h a y a t i y a n g bervariasi dari sediaan alternatif dapat berdampak buruk pada mereka yang memiliki aktivitas TSH di salah satu ujung kisaran referensi dan mereka yang penggantiannya harus secara konsisten sesuai target (misalnya, wanita hamil).

Dosis penggantian lebih tinggi pada penderita Hashimoto yang parah dibandingkan dengan terapi pasca-bedah dan RAI.

Ada beberapa penyebab aktivitas TSH yang terus meningkat pada pasien yang menerima dosis pengganti standar LT4 (kotak 3).

PENYAKIT KUBURAN

Obat antitiroid (ATD), terapi yodium radioaktif (RAI), dan pembedahan dapat digunakan sendiri-sendiri

Lihat akhir artikel untuk mengetahui afiliasi penulis . . . Korespondensi kepada:

Dr LDKE Premawardhana, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Penambang

Caerphilly, St Martin's Road, Caerphilly CF83 2WW, Inggris; Ldke.

Premawardhana@gwent. wales.nhs.uk Dikirimkan

28 Februari 2006 Diterima 10 April 2006 . . .

(yodium radioaktif, pembedahan, dan obat-obatan);

dan tirotoksikosis adalah penyakit Graves (GD) pada 70%, gondok multinodular toksik (TMNG), dan adenoma toksik (TA). Disfungsi tiroid subklinis (umumnya pada wanita dan p o p u l a s i lanjut usia) didiagnosis lebih sering karena tes tiroid yang tersebar luas dalam praktik klinis modern. Strategi

TINJAUA N

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

(2)

Manajemen gangguan tiroid 553

manajemen yang jelas masih belum muncul.

Kami menjelaskan secara singkat pengelolaan gangguan tiroid yang umum terjadi dengan menyoroti kemajuan terbaru dan masalah

yang belum

terselesaikan.

Penjelasan lengkap mengenai patofisiologi, gambaran klinis, dan investigasi pada semua kasus tidak termasuk dalam cakupan tinjauan ini.

atau dalam kombinasi selama episode pertama penyakit Graves. Sebagian besar pihak berwenang merekomendasikan ATD sebagai terapi lini pertama pada pasien yang sesuai sebagai persiapan untuk RAI atau pembedahan selanjutnya,¹¹ ¹² meskipun ATD juga dapat digunakan sebagai terapi tunggal jangka panjang.

Singkatan: GD, penyakit Graves; TA, adenoma toksik; TMNG, gondok multinodular toksik; RAI, yodium radioaktif; ATD, obat antitiroid; CMZ, karbimazol; PTU, propiltiourasil; MMI, metimazol;

RCT, uji coba terkontrol secara acak; TED, penyakit mata tiroid; TSH, hormon perangsang tiroid; PPTD, disfungsi tiroid pascapersalinan; SH, hipotiroidisme subklinis; SHyper, hipertiroidisme subklinis; NTIS, sindrom penyakit non-tiroid; HCG, human chorionic gonadotropin

(3)

terapi pada mereka yang tidak mau atau tidak mampu menjalani terapi definitif (tabel 1).

Obat antitiroid

CM/ dan PTU adalah ATD thionamide yang umum digunakan (tabel 1). Keduanya mudah dan cepat diserap dan memiliki waktu paruh yang panjang. Kedua obat ini menghambat iodinasi tirosin dalam tiroglobulin, tetapi PTU juga mencegah konversi tiroksin (T4) menjadi trio-dotironin (T3) dalam jaringan tiroid dan perifer - yang bermanfaat untuk tirotoksikosis berat atau badai tirotoksik. Thionamid mungkin juga memiliki efek penekan kekebalan tubuh.¹¹

Walaupun uji coba terkontrol secara acak (RCT) meneliti masing-masing obat, rejimen obat (ATD ¡ tiroksin), dan durasi terapi, belum ada konsensus yang jelas.¹³Sering kali keputusan didasarkan pada preferensi dan pengalaman pribadi. Sebuah tinjauan RCT baru-baru ini memberikan kejelasan, dan menyoroti fakta bahwa angka putus obat dan kambuh yang tinggi dengan banyak rejimen ATD (¡

tiroksin) membuat rekomendasi yang definitif menjadi sulit.¹⁴Namun, rejimen titrasi (secara signifikan lebih sedikit efek sampingnya) untuk jangka waktu 12-18 bulan tampaknya memiliki manfaat dari bukti yang mendukungnya dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Diskusi awal mengenai terapi RAI juga direkomendasikan mengingat tingginya angka kekambuhan pada kedua rejimen ATD.

Tindak lanjut dan remisi

Tes tiroid dilakukan setiap empat sampai enam minggu (secara empiris) sampai eutiroidisme klinis dan biokimia tercapai, dan lebih jarang dilakukan setelahnya. Aktivitas TSH yang tertekan mungkin memerlukan waktu yang bervariasi tetapi lama untuk menjadi normal kembali meskipun aktivitas T4 bebasnya normal atau rendah.

Tidak ada prediktor yang dapat diandalkan untuk remisi atau kambuh meskipun ada beberapa penelitian retrospektif dan satu penelitian prospektif yang besar.11 Gondok yang besar, tirotoksikosis yang parah, rasio T3/T4 bebas yang tinggi, dan aktivitas TRAb awal yang tinggi dapat memprediksi tingkat remisi yang rendah. Keberadaan TRAb pada akhir terapi ATD memprediksi kekambuhan15 meskipun hampir 30%-50% orang dengan TRAb negatif juga mengalami kekambuhan.^{16 Oleh}karena itu^, manfaat para meter ini diragukan dalam praktik klinis.

Efek samping

Efek samping ringan termasuk reaksi kulit, artralgia (kadang-kadang menimbulkan poliartritis migrasi sementara yang parah), dan gangguan saluran cerna terjadi pada sekitar 5%. Ruam kulit mungkin memerlukan antihistamin sementara ATD dilanjutkan atau diganti ke kelompok yang berbeda (reaktivitas silang terjadi pada sekitar 50%). Reaksi yang parah mungkin memerlukan penghentian ATD dan terapi RAI dini.

Efek samping yang paling ditakuti dari ATD, agranulositosis

(jumlah granulosit kurang dari 500 / cu ml) untungnya jarang terjadi (0,37% untuk PTU dan 0,35% untuk MMI) dan mungkin dimediasi oleh kekebalan tubuh. Biasanya terjadi dalam tiga bulan pertama, tetapi terlambat

hipotiroidisme terjadi pada beberapa orang

ditarik

•

Pasca-ablatif ( pembedahan/terapi RAI) - sementara

ditarik

•

Diinduksi oleh obat-sebagian besar pulih ketika obat bersama-

•

Yodium yang diinduksi-sebagian besar menjadi normal ketika yodium

tahun pertama

•

Tiroiditis subakut-hampir 100% menjadi eutiroid Antibodi penghambat reseptor hormon perangsang

•

oidTiroiditis pascapersalinan - hingga 70% menjadi eutiroid pada

•

Tiroiditis Hashimoto (sekitar 5%) - penurunan kadar tiroid

Kotak 1 Penyebab hipotiroidisme yang dapat dipulihkan

(4)

konsentrasi)

•

^Penyakit

sistemik

•

Pengobatan estrogen pascamenopause (peningkatan TBG)

•

^Kehamilan

lation

•

Interaksi dengan obat-obatan

– tablet besi penyerapan rendah, kolestiramin, kalsium karbonat, kedelai

– pembersihan cepat LT4-fenitoin, karbamazepin, rifampisin, valproate

•

Disfungsi kelenjar sisa

- Autoimun, pasca-iradiasi, pembedahan dosis harian atau dosis mingguan tunggal 1000 mg

•

Kesalahan pemberian dosis yang tidak memadai, perubahan bentuk

•

Administrasi yang diawasi oleh pihak-pihak yang tidak patuh

Kotak 3 Peningkatan aktivitas TSH pada pasien yang menerima dosis pengganti standar LT4 Presentasi dan kejadian pertama pada perjalanan kedua ATD

diketahui. Jumlah sel darah putih direkomendasikan pada a w a l terapi. Tidak ada konsensus mengenai estimasi neutrofil berkala sebagai prediktor agranulositosis. Demam dan sakit tenggorokan adalah gejala umum yang menunjukkan agranulositosis dan pasien harus diperingatkan untuk segera mencari pertolongan medis. Penarikan ATD dan terapi antibiotik intravena di rumah sakit yang tepat (termasuk untuk menutupi pseudo-monas) harus segera dimulai. Terapi G-CSF dan aspirasi sumsum tulang harus dipandu oleh ahli hematologi. Penatalaksanaan tirotoksikosis pada pasien-pasien ini mungkin memerlukan cara terapi yang tidak konvensional dan harus dipandu oleh spesialis tiroid.

PTU jarang menyebabkan hepatitis alergi dengan prognosis yang buruk. Pengangkatan PTU dan penanganan gagal hati harus dilakukan di unit khusus. Jenis disfungsi hati ini harus dibedakan dari peningkatan enzim hati yang lebih umum, jinak, dan bersifat sementara (hingga enam kali lipat dari normal) yang dapat sembuh sendiri meskipun telah diterapi. CM/ dan MMI dapat menyebabkan disfungsi hati kolestatik yang pulih setelah penghentian obat. Dalam situasi di atas, pengenalan secara hati-hati terhadap kelas alternatif ATD atau obat lain (misalnya, litium) mungkin harus dipertimbangkan.

setiap 6-12 bulan

kehamilan, dan terapi obat bersamaan (kotak 3)

•

Pemantauan klinis dan biokimia harus dilakukan LT4 pada mereka yang diduga mengalami hipoadrenalisme

•

Dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan pada sensitivitas gluten,

isasi'' dan pengendalian gejala

•

Penggantian kortikosteroid harus dimulai sebelum pasien lanjut usia

yang sehat

•

Tingkatkan dosis 4-6 mingguan-bidik TSH 'normal' pasien jantung

•

Mulailah dengan 50-100 mg/hari LT4 pada anak muda dan

•

Mulailah dengan 25-50 mg/hari LT4 pada lansia dan

Kotak 2 Prinsip-prinsip terapi penggantian tiroksin

(5)

ATD khususnya PTU dapat menyebabkan vaskulitis (beberapa ANCA positif) dengan keterlibatan multisistem.

Penghentian obat segera (dengan remisi pada sebagian besar kasus), glukokortikoid dosis tinggi, siklofosfamid, dan hemodialisis mungkin diperlukan.

Terapi RAI

Terapi RAI semakin banyak digunakan sebagai terapi lini pertama untuk episode pertama GD setelah masa remaja.

Sebagian besar merekomendasikan RAI sebagai pengobatan pilihan untuk penyakit yang kambuh dan pada populasi lansia. RAI dapat digunakan sebagai terapi definitif pada mereka yang memiliki penyakit jantung, paru-paru, atau ginjal yang parah yang merupakan kontraindikasi operasi.

Kontraindikasi RAI meliputi kehamilan, menyusui, keganasan tiroid yang meragukan, dan pasien yang lebih muda (misalnya, di bawah 15 tahun). Adanya penyakit mata tiroid merupakan kontraindikasi relatif dan akan dibahas di bawah ini. Kehamilan harus dihindari selama empat hingga enam bulan setelah terapi RAI. Sekitar 5%-20%

memerlukan dosis kedua (biasanya laki-laki, dengan penyakit berat dan gondok sedang hingga besar); 10%-20%

menjadi hipotiroid pada tahun pertama dan 5%-10% per tahun setelahnya. Kejadian hipotiroidisme tergantung pada dosis RAI yang diberikan - 10% menjadi hipotiroid, 60% eutiroid, dan 30% masih mengalami tirotoksik pada satu tahun; dan 60% menjadi hipotiroid dan 40% eutiroid pada 10 tahun ketika diberikan protokol "dosis rendah".¹⁷Namun, ketika protokol "dosis moderat" digunakan, 93% membutuhkan penggantian tiroksin pada satu hingga lima tahun.¹⁸Risiko kegagalan tiroid dini setelah dosis yang lebih tinggi diperkirakan oleh banyak orang lebih mudah ditindaklanjuti dibandingkan dengan kegagalan yang tertunda. Keamanan jangka panjang terapi RAI telah dijelaskan dalam studi kohort yang dirancang dan dilakukan dengan baik.¹⁹ATD mungkin diperlukan sebelum dan sesudah RAI pada tirotoksikosis berat (terutama pada populasi lanjut usia) dengan periode bebas obat selama tiga sampai tujuh hari pada kedua sisi terapi RAI. Namun, banyak orang terutama di Amerika Serikat tidak menggunakan ATD secara rutin sebagai persiapan terapi RAI.

Pembedahan

Pembedahan diperuntukkan bagi pasien GD yang tidak mau/tidak mampu menjalani RAI (misalnya, mereka yang memiliki anak kecil), mereka yang lebih menyukai kosmetik, dan mereka yang memiliki gondok yang mencurigakan. Jarang, pembedahan mungkin diperlukan pada mereka yang mengalami efek samping yang parah terhadap ATD yang dikontraindikasikan untuk RAI (pada pertengahan kehamilan dan menyusui) atau tidak diinginkan. ATD mungkin diperlukan sebelum pembedahan terutama pada orang tua dan pada mereka yang memiliki

penyakit berat, terutama untuk menghindari risiko terjadinya 'badai tiroid' dengan morbiditas dan mortalitas yang menyertainya.

PENYAKIT MATA TIROID (TED)

Hingga 5% penderita TED memerlukan intervensi aktif untuk penyakit yang mengancam penglihatan. Sisanya mungkin memerlukan pereda gejala

Tabel 1 Obat antitiroid dalam pengelolaan penyakit Graves

Carbimazole (CMZ), methimazole (MMI), propylthiouracil (PTU) - (peringatan tertulis atau instruksi lisan yang terekam tentang efek samping yang serius harus diberikan kepada semua pasien)

(1) ''Regimen titrasi'' -

Mulai CMZ 40 mg/hari (atau dosis MMI atau PTU yang setara) Kurangi secara bertahap untuk mempertahankan eutiroidisme (misalnya, CMZ 5-10 mg/hari)

Lanjutkan selama 12-18 bulan

(2) ''Rejimen pemblokiran dan penggantian'' - Mulai dengan CMZ 40 mg/hari atau PTU 150 mg tiga kali sehari Tambahkan tiroksin 100-150 mcg/hari saat eutiroid (sekitar 3-6 minggu) Lanjutkan selama 6-9 bulan

Propanolol 20-80 mg tiga kali sehari untuk memblokir efek

adrenergik dalam beberapa minggu awal

CMZ tampaknya memiliki profil efek samping yang sedikit lebih baik. Dengan rejimen titrasi, terapi selama 12-18 bulan tampaknya lebih baik (lebih sedikit kambuh) daripada terapi yang lebih pendek atau lebih lama. Regimen blok dan penggantian selama enam bulan tampaknya tidak kalah efektifnya dengan program 12 bulan. Kekambuhan paling sering terjadi pada tahun pertama setelah menghentikan pengobatan.¹¹

Obat Rejimen

(6)

dengan air mata buatan, tidur yang diganjal, dan perlindungan dari debu. Menghentikan kebiasaan merokok sangat penting. Mereka yang membutuhkan pengobatan aktif mungkin memerlukan kortikosteroid (untuk jaringan lunak, keterlibatan saraf ekstraokular dan optik baru-baru ini; diberikan secara intravena untuk efek yang lebih besar), pembedahan dekompresi orbita, atau radio-terapi secara tunggal atau kombinasi. Pembedahan korektif dilakukan ketika penyakit mata tiroid tidak aktif. Perbaikan fungsi, penampilan, dan penglihatan bervariasi.²⁰ Antioksidan, antagonis sitokin, dan analog somatostatin masih dalam tahap percobaan.²¹

Kontroversi masih menyelimuti efek RAI pada TED.

Beberapa penelitian telah menunjukkan penurunan TED y a n g kecil tapi pasti dengan penggunaannya, yang dicegah dengan kortikosteroid cover-prednisolon 30-40 mg/hari selama satu bulan setelah terapi RAI dengan dosis yang menurun setelahnya.²²

PENYAKIT TIROID NODULAR, ADENOMA TOKSIK (TA), DAN GONDOK MULTINODULAR TOKSIK (TMNG) Tiroid dapat mengembangkan satu atau beberapa nodul dalam jangka waktu yang bervariasi, yang dapat mengalami hiperfungsi (TA dan TMNG) atau tidak berfungsi. Pengecualian keganasan adalah penting pada beberapa kasus dan mungkin memerlukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), pencitraan ultrasonografi dan nuklir, serta tes biokimia.²³Nodul yang sangat keras/keras, tumbuh dengan cepat, melekat pada struktur di sekitarnya, atau terkait dengan kelenjar getah bening regional, metastasis jauh, atau kelumpuhan pita suara, sangat mencurigakan dan harus dibiopsi.²⁴ Tindak lanjut seumur hidup dianjurkan,²⁴ meskipun terdapat berbagai pandangan mengenai investigasi dan pengelolaan nodul tiroid.^25-27 Genetika molekuler dapat meningkatkan sensitivitas FNAB (misalnya, mendeteksi penataan ulang gen RET/PTC pada kanker papiler). Penatalaksanaannya dapat mencakup hal- hal berikut:

(1) Terapi tiroksin penekan untuk penyakit jinak-memiliki kegunaan yang terbatas dan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan TSH yang tertekan. Pada dosis yang dianjurkan dapat menyebabkan efek samping jantung dan tulang

(2) Metode pengobatan yang lebih disukai untuk TA dan TMNG adalah terapi RAI. Gondok besar yang tidak berfungsi dapat mengecil.

(3) Pembedahan dicadangkan untuk gondok yang besar dan yang menyebabkan gejala tekanan, nodul dengan sitologi ganas, folikel, atau tak tentu pada FNAB dan atas pilihan pasien.

(4) Sebagian besar dari mereka yang menjalani pembedahan atau terapi RAI pada akhirnya akan mengalami hipotiroid dan memerlukan terapi tiroksin seperti yang dijelaskan di atas.

Manajemen terperinci dari nodul tiroid ganas tidak termasuk dalam cakupan tinjauan ini.

(7)

PENYAKIT TIROID YANG DISEBABKAN OLEH OBAT Beberapa obat yang umum digunakan dapat menyebabkan disfungsi tiroid. Di sini kami membahas secara singkat tentang amiodaron, interferon, dan disfungsi tiroid yang diinduksi litium.

Amiodarone

Amiodaron dapat menyebabkan hipotiroidisme (AIH) dan tirotoksikosis (AIT1 dan 2) (tabel 2).²⁸

Sangat sedikit penderita AIH yang menunjukkan gejala.

TSH yang meningkat secara moderat (hingga 20 mU/l) dan T4 bebas yang normal atau tinggi menunjukkan hipotiroidisme subklinis-sebagian besar orang dengan TSH yang meningkat dan T4 bebas yang normal dan tinggi yang merupakan TPOAb+ve mendapat manfaat dari tiroksin saat mereka berkembang menjadi hipotiroidisme klinis. Aktivitas TSH yang lebih tinggi dan T4 bebas normal yang rendah menunjukkan hipotiroidisme yang signifikan yang memerlukan pengobatan.

AIT dikonfirmasi oleh kombinasi T3 bebas yang tinggi dan aktivitas TSH yang tidak terdeteksi atau sangat rendah.

Namun, T3 bebas yang normal (¡ T4 bebas yang tinggi) yang dikombinasikan dengan kelainan TSH di atas menunjukkan hipertiroidisme subklinis saja. CM//PTU dosis tinggi diberikan selama 6-12 minggu dan diusahakan penghentian ATD.

Kortikosteroid perlu ditambahkan ke CM//PTU ketika tes tidak meyakinkan, dalam bentuk campuran AIT atau respons terhadap ATD tidak memadai. Untuk kekambuhan, terapi RAI dapat dicoba (setelah penyerapan RAI ditetapkan). Beberapa memerlukan terapi CM//PTU tanpa batas waktu. AIT yang mengancam nyawa memerlukan pembedahan jika terapi lain gagal. Meskipun kelanjutan amiodaron mungkin memiliki keuntungan, sebagian karena sifat antiadrenergiknya yang melindungi jantung,²⁹penghentian obat harus dilakukan bila memungkinkan.

Lithium

Sekitar 5% mengalami hipotiroidisme saat mengonsumsi litium dan mendapat manfaat dari terapi tiroksin.³⁰

Interferon alfa

Tiroiditis destruktif dini dapat menyebabkan tirotoksikosis ringan sementara (TRAb-ve, penyerapan RAI yang rendah/tidak ada, berkurangnya aliran pada pemindaian Doppler warna) dan mungkin memerlukan pengobatan simptomatik dengan penghambat b. Beberapa orang mungkin mengalami hipotiroidisme lanjut. Eksaserbasi GD (TRAb+ve, peningkatan RAI yang tinggi) memerlukan terapi standar seperti yang dijelaskan sebelumnya. Mereka yang memiliki autoimunitas sebelumnya dapat mengalami hipotiroidisme yang memerlukan terapi tiroksin (khususnya mereka yang menerima terapi kombinasi dengan ribavarin).³¹

KEHAMILAN DAN DISFUNGSI TIROID

Perubahan lingkungan kekebalan tubuh dan kebutuhan janin yang sedang tumbuh membuat kehamilan dan masa nifas menjadi rumit dan penting. Terdapat bukti yang baik mengenai perlunya kontrol yang ketat terhadap homoeostasis tiroid, terutama selama organogenesis.³²

Hipertiroidisme

Ada beberapa penyebab hipertiroidisme selama masa kehamilan. GD dan tirotoksikosis transien gestasional (GTT) yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum adalah yang paling umum. Kebutuhan untuk pengobatan tirotoksikosis pada kehamilan didasarkan pada hasil yang merugikan ibu (solusio plasenta, persalinan prematur, gagal jantung, badai tiroid, dll) dan janin (berat badan lahir rendah, retardasi pertumbuhan, hipertiroidisme neonatal, kelahiran mati, dan kematian janin, dll).

Human chorionic gonadotrophin (HCG) secara struktural berhubungan dengan TSH dan aktivitas HCG yang tinggi pada perempuan dengan hiperemesis menyebabkan tirotoksikosis yang bersifat sementara dan terkadang cukup parah. Wanita- wanita ini adalah TRAb2ve dan mungkin memerlukan terapi ATD jangka pendek.³³

GD pada kehamilan dikelola sebagai berikut:

(1) PTU lebih disukai karena kurangnya teratogenesis (aplasia cutis dan embriopati sangat jarang terlihat pada ATD lainnya)³⁴

(2) Pasien dengan RAI sebelumnya atau GD yang diobati dengan pembedahan yang eutiroid (¡ LT4) harus memeriksakan TRAb mereka di awal kehamilan dan pada usia kehamilan 36 minggu. Titer TRAb yang tinggi pada awal kehamilan atau TRAb yang terdeteksi kemudian merupakan prediksi hipertiroidisme janin.

Masukan dari ahli obstetri, pediatri, dan endokrin sangat penting.³⁵

(3) Pasien yang mengalami tirotoksik selama kehamilan harus diberikan PTU 100-150 mg tiga kali sehari sampai mereka eutiroid dan dosisnya dikurangi dengan cepat sampai T4 bebas berada p a d a batas atas kisaran referensi. Dosis ini harus dilanjutkan selama kehamilan dan persalinan sambil memantau fungsi tiroid setiap empat sampai enam minggu. Pada beberapa kasus, PTU dapat dihentikan pada trimester ketiga. TRAb harus diperiksa dan pasien ditangani bersama seperti yang dijelaskan di atas. Eksaserbasi pascapersalinan dapat terjadi pada beberapa orang.³⁶

(4) Tirotoksikosis janin (takikardia dan retardasi pertumbuhan) terjadi melalui transfer TRAb transplasental. Oleh karena itu, pemantauan janin selama kehamilan dan pemeriksaan TRAb seperti yang dijelaskan di atas adalah penting.

Tirotoksikosis neonatal transien mungkin memerlukan penghambat b atau jarang ATD pada bayi.³⁶

(5) Pembedahan harus dihindari kecuali jika kontrol yang buruk akibat kepatuhan yang buruk atau efek samping menimbulkan risiko bagi ibu dan anak. Pembedahan sebaiknya dilakukan pada trimester kedua jika memungkinkan.

Hipotiroidisme

Terdapat bukti yang baik yang menunjukkan bahwa kesejahteraan ibu dan janin terganggu oleh hipotiroksinemia, serta hipotiroidisme subklinis dan hipotiroidisme terbuka. Selain efek yang telah diketahui sebelumnya, perhatian baru-baru ini berpusat pada

(8)

Tabel 2 Tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron (AIT)

Tiroid Pencitraan ultrasonografi Aliran warna Pemindaian Doppler Antibodi tiroid Interleukin 6 Penyerapan RAI Pengobatan yang lebih disukai

Goiter +

MNG/gondok difus Aliran normal atau meningkat Tidak ada/ada Normal atau tinggi Rendah atau normal

Karbimazol / PTU Kalium perklorat

Normal Normal Aliran menurun Umumnya tidak ada Sangat tinggi Glukokortikoid sangat rendah/tidak ada

AIT lebih sering terjadi di daerah yang kekurangan yodium (12%) dibandingkan dengan daerah yang cukup yodium (2%). AIT1 diakibatkan oleh kelebihan yodium dan AIT2 adalah tiroiditis yang merusak. Secara klinis, kombinasi AIT1 dan 2 sering terjadi. Hipotiroidisme yang diinduksi AIH-amiodaron lebih sering terjadi pada daerah yang cukup yodium (13%) dibandingkan dengan daerah yang kekurangan yodium (6%).

Sintesis hormon berkurang terutama pada pasien TPOAb positif.

AIT1 AIT2

(9)

gangguan perkembangan neurointelektual anak.³²Transfer tiroksin yang cukup sangat penting pada tahap organogenesis pada trimester pertama. Ketika kehamilan dikonfirmasi, dosis LT4 harus ditingkatkan sebesar 50-100 mg/hari pada pasien yang sebelumnya menderita hipotiroid.

Pada wanita tanpa hipotiroidisme sebelumnya, sebagian besar pihak berwenang akan merekomendasikan terapi LT4 pengganti penuh segera pada mereka dengan

(a) fungsi tiroid yang jelas-jelas tidak normal-yaitu, TSH 0,4 mU/l atau T4 bebas di bawah kisaran referensi untuk usia kehamilan tanpa memandang status autoimun tiroid, (b) autoimun tiroid (TPOAb+ve) dan TSH antara 2-4 mU/l atau T4 bebas dalam kisaran normal/rendah. Namun, RCT yang lebih prospektif diperlukan untuk memvalidasi strategi pengelolaan tersebut. Peningkatan dosis LT4 yang terjadi selama kehamilan harus disesuaikan secara individual dan dipandu oleh tes tiroid yang sering dan dikurangi setelah melahirkan.

Disfungsi tiroid pascapersalinan (PPTD)

Hampir setengah dari 10%-11% wanita yang TPOAb+ve pada awal masa kehamilan mengembangkan PPTD. Meskipun sebagian besar merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri, sekitar 30%

yang memiliki TPOAb+ve dan mengalami PPTD mengalami hipotiroid permanen dalam tahun pertama dan hampir setengahnya mengalami hipotiroid secara klinis atau subklinis pada tinjauan jangka panjang.³⁷ Pengobatan simtomatik dengan blok b sudah cukup untuk sebagian besar pada fase tirotoksik awal. Tetapi sebagian besar yang mengembangkan hipotiroidisme di kemudian hari memerlukan terapi LT4 sementara (dengan percobaan penghentian dalam 9-12 bulan) atau terapi LT4 permanen.

Meskipun tidak ada strategi skrining yang tersedia, perempuan berisiko tinggi seperti mereka yang pernah mengalami PPTD sebelumnya (70% mengalami kekambuhan) dan pasien diabetes tipe 1 (25% mengalami PPTD) dapat menjadi target skrining awal dengan TPOAb.³⁸ PENYAKIT TIROID SUBKLINIS

Diagnosis disfungsi tiroid subklinis yang semakin sering terjadi mungkin merupakan hasil dari penggunaan tes tiroid yang luas dalam praktik klinis. Orang-orang seperti ini sebagian besar tidak menunjukkan gejala, tetapi memiliki hasil yang buruk untuk penyakit pembuluh darah dan tulang.

Tidak ada pedoman yang jelas, tetapi beberapa prinsip yang memandu manajemen telah muncul.

Hipotiroidisme subklinis (SH)

SH (TSH .4,5 mU/l dengan T4 dan T3 bebas normal) terlihat pada 7,5% dan 2,8% wanita dan pria dan lebih sering terjadi pada populasi lansia (17 dibandingkan dengan 7% pada wanita dan pria .65). TSH kembali normal pada sekitar 5% pada tahun pertama dan oleh karena itu, mengulang tes tiroid dalam 4-12 minggu adalah penting sebelum pengobatan diberikan. Pasien dengan TSH .10 mU/l harus diobati dengan LT4.³⁹Bukti untuk hasil yang lebih meyakinkan pada kelompok ini dibandingkan dengan mereka yang memiliki TSH, 10 mU/l. Kehamilan dan antisipasi kehamilan adalah indikasi untuk pengobatan LT4 pada aktivitas TSH yang lebih rendah (lihat di atas). Pada subjek dengan gejala yang signifikan, uji coba terapi dapat diberikan selama tiga sampai enam bulan - 25% - 30%

membaik. Pasien dengan TSH antara 4,5 dan 10 mU/l harus dipantau setiap ^tahun39dan dinilai secara individual untuk uji coba terapi tiroksin, terutama jika mereka positif TPOAb.⁴⁰ Ada bukti terbaru yang menunjukkan bahwa aktivitas TSH yang tinggi tidak menimbulkan efek samping pada orang yang sangat tua.⁴¹ Pengobatan tidak mengubah riwayat alamiah SH.

Hipertiroidisme subklinis (SHyper)

SHyper umum terjadi dan terjadi selama terapi LT4 eksogen (pada mereka yang diberikan dosis supresif untuk kanker

dan penyakit nodular jinak dan dosis pengganti untuk hipotiroidisme) dan pada penyakit tiroid endogen (misalnya, GD, TA, dan TMNG). Efek yang dapat dibalik dan dapat dicegah dapat terjadi pada kualitas hidup, fungsi dan hasil kardiovaskular, serta kepadatan tulang.⁴²Pemantauan yang cermat terhadap aktivitas TSH target selama terapi LT4 adalah penting. Pada pasien usia lanjut yang

(10)

membutuhkan terapi supresif jangka panjang, b blocker profilaksis dan bifosfanat harus dipertimbangkan. Terapi standar seperti untuk penyakit terbuka (ATD, RAI, atau pembedahan) direkomendasikan oleh beberapa orang untuk SHyper endogen pada pasien usia lanjut yang TSH- nya tidak terdeteksi atau pada mereka yang TSH-nya 0,1 mU/l dan yang memiliki risiko tinggi penyakit pembuluh darah atau penurunan kepadatan tulang. Bukti dan pedoman yang jelas diperlukan dalam bidang ini.

THYROIDITIS

Tiroiditis akut dapat memperumit infeksi bakteri, jamur, dan parasit. FNAB menyediakan terapi pemandu bukti mikrobiologis.

Tiroiditis subakut (De Quervain) dapat s e m b u h sendiri, lebih sering terjadi pada wanita, dan berhubungan dengan laju endap darah yang tinggi dan penyerapan RAI yang rendah. Fase tirotoksik awal mungkin memerlukan penghambat b dan terapi LT4 fase hipotiroid akhir. Pereda nyeri diperoleh dari aspirin, analgesik non-steroid, dan sesekali penggunaan kortikosteroid. Tiroiditis limfositik subakut tidak menimbulkan rasa sakit tetapi merupakan ged seperti di atas.

Tiroiditis Reidel terjadi pada wanita paruh baya atau lanjut usia yang biasanya eutiroid. Biopsi bedah membantu diagnosis. Reseksi baji pada tanah genting, kortikosteroid, dan tamox- ifen dapat dicoba.

SINDROM RESISTENSI HORMON TIROID

Kelainan yang diturunkan secara dominan yang jarang terjadi ini sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan terutama disebabkan oleh mutasi gen reseptor hormon tiroid. Meskipun subjek dengan resistensi umum (GRTH) secara klinis adalah hipo/eutiroid (mengkompensasi dengan peningkatan produksi hormon tiroid) dan mereka yang mengalami resistensi hipofisis (PRTH) mungkin mengalami hipertiroid, namun tidak ada perbedaan klinis yang jelas. Aktivitas TSH yang meningkat secara tidak tepat (yaitu, tidak tertekan dengan adanya peningkatan T4 bebas) adalah karakteristik dan perlu dibedakan dari tumor hipofisis yang mengeluarkan TSH yang jarang terjadi.

Antibodi tiroid tidak ada.

Kebanyakan orang tidak memerlukan pengobatan.

Penggunaan tiroksin yang bijaksana mungkin diperlukan pada orang lain. Pasien dengan tirotoksikosis dapat memperoleh manfaat dari penghambat b - agonis dopamin, somatostatin, dan TRIAC telah memberikan hasil yang beragam.

SINDROM PENYAKIT NON-TIROID (NTIS)

Pasien dengan NTIS memiliki kelainan pada fungsi tiroid yang dapat menyebabkan kebingungan diagnostik.

Biasanya total T3 di bawah normal tetapi total T4 mungkin juga rendah dan dalam beberapa kasus TSH mungkin tinggi. Pola ini terlihat pada pasien yang sakit kritis dan memiliki prognosis yang buruk.⁴³ T4 bebas mungkin normal. Beberapa faktor dapat menyebabkan kelainan ini.

Gangguan konversi T4 ke T3 perifer, perubahan pengikatan hormon tiroid (mungkin ada penghambat pengikatan), dan sitokin mungkin berperan.

berkelanjutan diperlukan, tetapi mengakhiri masalah yang dapat diobati ini harus menjadi tujuan kita.

Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai dalam pemahaman kita mengenai sistem kekebalan tubuh, kita masih belum memahami autoimun tiroid sepenuhnya.

Akhirnya

(11)

Terapi penyakit Graves dan penyakit Hashimoto secara farmakologis mungkin dapat dilakukan dan mungkin penting untuk orbitopati Graves di mana saat ini belum ada pengobatan yang tersedia.

Biologi molekuler telah digunakan untuk mempelajari fisiologi tiroid (kerja hormon tiroid pada tingkat sel) dan telah menghasilkan produksi analog hormon yang mungkin berguna untuk mengatasi obesitas dan kondisi lainnya. Hal ini merupakan contoh yang baik dari keunggulan ilmiah yang berkolaborasi dengan industri farmasi.

Efek hormon tiroid pada otak yang sedang berkembang telah membuka area penyelidikan baru. Penggambaran kekhususan regional untuk reseptor hormon tiroid pada usia kehamilan yang berbeda dan pada kehidupan dewasa sangat menarik dan menawarkan potensi untuk perkembangan baru. Terdapat bukti bahwa defisiensi hormon ibu mengakibatkan gangguan perkembangan saraf. Nilai skrining untuk disfungsi tiroid pada awal kehamilan masih harus ditentukan.

Meskipun kanker tiroid hanya menyumbang 1% dari semua keganasan, kanker tiroid adalah tumor endokrin yang paling umum. Kanker anaplastik merupakan penyebab kematian pada orang lanjut usia. Sekali lagi, biologi molekuler telah memberikan banyak pengetahuan pada semua jenis tumor dan dapat menghasilkan terapi gen yang ditargetkan untuk tumor-tumor ini.

Kemajuan dalam tiroidologi yang menghasilkan perawatan klinis yang lebih baik bagi pasien kami berasal dari hubungan yang erat antara para ilmuwan, ilmuwan klinis, dan dokter. Sangatlah penting untuk mempertahankan hubungan ini di masa depan demi pemahaman kita yang lebih baik mengenai penyakit-penyakit ini dan terapi rasionalnya.

PERTANYAAN PILIHAN GANDA (BENAR (T)/SALAH (F); JAWABAN SETELAH REFERENSI)

1. Pada tiroiditis Hashimoto

(A) Beberapa pasien hipotiroid akan menjadi eutiroid tanpa pengobatan

(B) Terapi kombinasi dengan tiroksin dan liotironin direkomendasikan untuk terapi awal

(C) Peningkatan TSH yang terus-menerus pada pasien yang patuh yang menerima terapi tiroksin standar, mungkin disebabkan oleh terapi obat yang diberikan bersamaan (D) TSH harus ditekan pada subjek yang menerima terapi

tiroksin yang memadai

(E) Subjek hamil biasanya tidak perlu meningkatkan dosis tiroksin mereka

2. Dalam pengelolaan penyakit Graves

(A) Kekambuhan paling sering terjadi setelah tahun kedua setelah menghentikan pengobatan

(B) TSH menjadi normal bahkan sebelum T4 bebas menjadi normal

(C) Jumlah neutrofil berkala dapat digunakan untuk memprediksi agranulositosis yang diinduksi oleh thionamide

(D) Propylthiouracil dapat menyebabkan hepatitis dengan prognosis yang buruk

(E) Terapi radioiodin adalah pengobatan pilihan pada pasien usia lanjut

3. Amiodarone

(A) Menyebabkan hipotiroidisme bergejala pada sebagian besar orang

(B) Tirotoksikosis tipe 2 yang diinduksi merespons dengan baik terhadap thiona-mides

(C) Dapat dilanjutkan pada mereka yang mengalami

tirotoksikosis

(D) Hipotiroidisme yang diinduksi lebih sering terjadi di daerah yang cukup yodium

(E) Tirotoksikosis yang diinduksi ditandai dengan T3 bebas yang normal dan aktivitas TSH yang rendah atau tidak terdeteksi

(12)

4. Dalam kehamilan

(A) Tirotoksikosis yang disebabkan oleh hiperemesis gravidarum mungkin memerlukan terapi thionamide (B) Karbimazol lebih disukai daripada propiltiourasil

karena kurangnya teratogenisitas

(C) Aktivitas antibodi reseptor tirotrofin tinggi atau tinggi awal memprediksi hipertiroidisme janin (D) Aktivitas TSH 8 mU/l tanpa adanya antibodi TPO

tidak menunjukkan perlunya pengobatan tiroksin (E) Peningkatan kebutuhan tiroksin pada pasien

hipotiroid akan berlanjut pada periode pascapersalinan

5. Disfungsi tiroid subklinis

(A) Jarang terjadi pada orang lanjut usia

(B) Menyebabkan aktivitas TSH yang tidak terdeteksi dapat meningkatkan risiko penyakit tulang dan pembuluh darah

(C) Menyebabkan aktivitas TSH 0,5 mU/l selalu membutuhkan terapi tiroksin

(D) Lebih sering terjadi pada pria

(E) Dengan peningkatan aktivitas TSH harus dipantau sampai trimester ketiga pada wanita hamil sebelum pengobatan dimulai

. . . Afiliasi penulis

LDKE Premawardhana, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Penambang Caerphilly, Caerphilly, Inggris

JH Lazarus, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Universitas Wales, Cardiff, Inggris

Pendanaan: tidak ada.

Konflik kepentingan: tidak ada.

REFERENSI

1 Weetman AP. Penyakit tiroid autoimun; penyebaran dan perkembangan.

Eur J Endokrinol 2003;148:1-9.

2 Simmonds MJ, Gough SCL. Wawasan genetik ke dalam mekanisme penyakit autoimunitas. Br Med Bull 2005;71:93-113.

3 Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, dkk. Spektrum penyakit tiroid di masyarakat; survei Whickham. Clin Endocrinol (Oxf) 1977;7:481-93.

4 Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, dkk. Insiden gangguan tiroid di masyarakat; tindak lanjut selama dua puluh tahun dari survei Whickham. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55-68.

5 Flynn RWV, MacDonald TM, Morris TM, dkk. Studi epidemiologi, audit, dan penelitian tiroid: disfungsi tiroid pada populasi umum. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3879-83.

6 Bulow Pedersen I, Knudsen N, Jorgensen T, dkk. Perbedaan besar dalam insiden hiper dan hipotiroidisme terbuka yang terkait dengan perbedaan kecil dalam asupan yodium: survei populasi berbasis registrasi komparatif prospektif. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4462-9.

7 Sato K, Okamura K, Hirata T, dkk. Tipe imunologis dan kimiawi dari hipotiroidisme reversibel; karakteristik klinis dan prognosis jangka panjang. Clin Endocrinol 1996;45:519-24.

8 Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, dkk. Pedoman praktik kedokteran laboratorium; Dukungan laboratorium untuk diagnosis dan pemantauan penyakit tiroid. Tiroid 2003;13:3-126.

9 Walsh JP, Shiels L, Lim EM, dkk. Kombinasi pengobatan

levotiroksin/liotironin tidak meningkatkan kesejahteraan, kualitas hidup,

penyakit Graves. Horm Metab Res 2004;36:92-6.

(13)

16 Nedrebo BG, Holm PI, Uhlving S, dkk. Prediktor hasil dan perbandingan rejimen obat yang berbeda untuk pencegahan kekambuhan pasien dengan penyakit Graves. Eur J Endokrinol 2002;147:583-9.

17 Rondebush CP, Hoye KE, De Groot LJ. Terapi I131 dosis rendah yang dikompensasi pada penyakit Graves. Ann Intern Med 1977;17:441-7.

18 Berg G, Michande A, Holmberg E, dkk. Hasil klinis pengobatan RAI untuk hipertiroidisme. J Intern Med 1996;239:168-71.

19 Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard MC, dkk. Insiden dan mortalitas kanker setelah terapi RAI untuk hipertiroidisme-sebuah studi kohort berbasis populasi. Lancet 1999;353:2111-15.

20 Kraassas GE, Wiersinga W. Penyakit mata tiroid; konsep saat ini dan perspektif EUGOGO. Thyroid International 2005;4:3-21.

21 Cawood T, Moriarty P, O'Shea D. Perkembangan terbaru dalam penyakit mata tiroid. BMJ 2004;329:385-90.

22 Bartalena L, Marcocci C, Pincera A. Oftalmopati Graves; penyakit yang dapat dicegah? Eur J Endokrinol 2002;146:457-61.

23 Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Manajemen g o n d o k nodular sederhana; status saat ini dan perspektif masa depan. Endocr Rev 2003;24:102-32.

24 Hegedus L. Nodul tiroid. N Engl J Med 2004;351:1764-71.

25 Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, dkk. Pedoman pengobatan untuk pasien dengan nodul tiroid dan kanker tiroid yang terdiferensiasi dengan baik. Arch Intern Med 1996;156:2165-72.

26 Feld S, Garcia M, Baskin HJ, dkk. Pedoman praktik klinis AACE untuk diagnosis dan manajemen nodul tiroid. Enodcr Pract 1996;2:78-84.

27 Castro MR, Gharib H. Kontroversi yang terus berlanjut dalam pengelolaan nodul tiroid. Ann Intern Med 2005;142:926-31.

28 Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, dkk. Efek amiodaron pada tiroid.

Endocr Rev 2001;22:240-54.

29 Osman F, Franklyn JA, Sheppard MC, dkk. Pengobatan yang berhasil untuk tirotoksikosis yang diinduksi a m i o d a r o n . Sirkulasi 2002;105:1275-7.

30 Kirov G, Tredget J, John R, dkk. Sebuah studi potong lintang dan prospektif tentang gangguan tiroid pada pasien yang diobati dengan lithium. J Affect Disord 2005;87:313-17.

31 Carella C, Mazziotti G, Amato G, dkk. Penyakit tiroid terkait interferon alfa; aspek patofisiologis, epidemiologis, dan klinis. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3656-61.

32 Haddow JE, Palomaki GE, Allen WC, dkk. Defisiensi tiroid ibu dan perkembangan neuropsikologis anak selanjutnya. N Engl J Med 1999;341:549-55.

33 Kimura M, Amino N, Tamaki H, dkk. Tirotoksikosis gestasional dan hiperemesis gravidarum; kemungkinan peran hCG dengan aktivitas perangsangan yang lebih tinggi. Clin Endocrinol (Oxf) 1993;38:345- 50.

34 Mandel SJ, Cooper DS. Penggunaan obat antitiroid pada kehamilan dan menyusui. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2354-9.

35 Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, dkk. Pedoman untuk pengukuran antibodi reseptor TSH pada kehamilan; hasil simposium berbasis bukti yang diselenggarakan oleh Asosiasi Tiroid Eropa. Eur J Endokrinol 1998;139:584-6.

36 Lazarus JH. Gangguan tiroid yang berhubungan dengan kehamilan. Mengobati Endocrinol

2005;4:31-41.

37 Premawardhana LDKE, Parkes AB, Ammari F, dkk. Tiroiditis pascapersalinan dan status tiroid jangka panjang; pengaruh antibodi peroksidase tiroid dan ekogenisitas ult r a s o n o g r a f i . J Clin Endocrinol Metab 2000;85:71-5.

38 Lazarus JH, Premawardhana LDKE. Skrining untuk penyakit tiroid pada kehamilan. J Clin Pathol 2005;58:449-52.

39 Col NF, Surks MI, Daniel GH. Penyakit tiroid subklinis. JAMA 2004;291:239-43.

40 Gharib H, Tuttle M, Baskin J, dkk. Pernyataan konsensus: disfungsi tiroid subklinis: Pernyataan bersama tentang manajemen dari Asosiasi Ahli Endokrinologi Klinis Amerika, American Thyroid

Asosiasi dan Masyarakat Endokrin. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-6.

41 Gussekloo J, van Exel E, de Crein AJ, dkk. Status tiroid, kecacatan dan fungsi kognitif dan kelangsungan hidup di usia tua. JAMA

2004;292:2591-9.

42 Biondi B, Palmieri EA, Klain M, dkk. Hipertiroidisme subklinis; gambaran klinis dan pilihan pengobatan. Eur J Endocrinol 2005;152:1-9.

43 Chopra I. Sindrom sakit eutiroid: Apakah ini salah kaprah? J Clin Endocrinol Metab

1997;82:329-34.

JAWABAN

1. (A) T, (B) F, (C) T, (D) F, (E) F; 2. (A) F, (B) F, (C) F, (D) T, (E) T; 3. (A) F, (B) F, (C) T, (D) T, (E) F; 4, (A) T, (B) F, (C) T, (D) F, (E) F; 5. (A) F, (B) T, (C) F, (D) F, (E) F.