2022 Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

(1)

Lampiran : A Surat Nomor : Tanggal :

………. 2022

Yth. Ketua Panitia Seleksi

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.a) Institut Seni Indonesia Padangpanjang

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Institut Seni Indonesia Padangpanjang, saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pirnpinan Tinggi Pratama di Institut Seni Indonesia Padangpanjang dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokurnen persyaratan yang ditentukan.

Dernikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terirnakasih.

Horrnatsaya,

Nama

NIP .

(2)

Lampiran : B Surat Nomor : Tanggal :

(3)

(4)

………….., ……….. 2022

Nama Matrai

RP. 10.000

(5)

Lampiran : C Surat Nomor : Tanggal :

KOP SURAT UNIT PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/

PEJABAT YANG DIBERI DELEGASI WEWENANG

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI SELEKSI

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat, Golongan ruang :

Jabatan :

Instansi :

Memberikan izin kepada:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja Instansi :

Untuk mengikuti seleksi terbuka jabatan pimpinan tinggi pratama di Institut Seni Indonesia Padangpanjang, jika terpilih menjadi pejabat pimpinan tinggi pratama.

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagai manamestinya.

………, ………..2022 Pejabat Pembina Kepegawaian,

Nama NIP.

(6)

Lampiran : D Surat Nomor : Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja/Instansi :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/ atau menjadi anggota Partai Politik dan tidak pemah menjadi calon anggota Legislatif Partai Politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Institut Seni Indonesia Padangpanjang Tahun 2022 dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

. ………2022

Yang membuat pernyataan

Nama NIP

(7)

Lampiran : E Surat Nomor : Tanggal :

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Selaku atasan dari :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Eselon II di Institut Seni Indonesia Padangpanjang.

……….. 2022 Pejabat Pembina Kepegawaian/

Yang Diberi Wewenang

Nama NIP.

Catatan:

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

(8)

Lampiran : F Surat Nomor:

Tanggal :

PEJABAT YANG DIBERI DELEGASI WEWEWNANG

PAKTA INTEGRITAS

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol. Ruang : Tempat Tanggal Lahir:

Jabatan :

Unit Organisasi :

Dalam rangka mengikuti seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Institut Seni Indonesia Paangpanjang, dengan menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Bersikap transparan jujur objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Menghindari pertentangan kepentingan (confict of interest) dalam pelaksanaan tugas;

5. Memberikan contoh dalam keputusan terhadap peraturan perundang undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara konsisiten

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integrasi di lingkungan Institut Seni Indonesia Padangpanjang serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

7. Bila saya menlanggar hal–hal tersebut di atas, saya siap menanggung konsekuensinya.

Mengetahui ………. 2022

Atasan Langsung Tanda Tangan

Nama Terang Nama Terang

NIP NIP

Catatan:

Matrai RP. 10.000

(9)

Lampiran : G Surat Nomor : Tanggal :

REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA

Saya selaku Atasan Langsung menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Memiliki kualifikasi dan kinerja yang relavan dengan jabatan yang dilamar pada Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Institut Seni Indonesia Padangpanjang sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Institut Seni Indonesia Padangpanjang Nomor………..

………. 2022 Atasan Langsung

Nama : ………..

NIP

Catatan:

(10)

Lampiran : H Surat Nomor : Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jabatan : Alamat :

Degan ini menyatakan dengan sesungguh– sungguhnya dan sebenar – benarnya bahwa semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagi kelengkapan persyartan mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi (JBT) Pratama di Institut Seni Indonesia Padangpanjang.

………….., ……….. 2022

Nama Matrai

RP. 10.000