ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ ﻋﻀﻮﯾﺖ در ﮐﺎﻧﻮن ﻋﻠﻤﯽ ﻓﺮﻫﻨﮕﯽ ا

(1)

ﯽﻟﺎﻌﺗ ﻪﻤﺴﺑ

ﻒﻟا ( يدﺮﻓ تﺎﺼﺨﺸﻣ :

ب ( ﯽﻠﻐﺷو ﯽﻠﯿﺼﺤﺗ ﺖﯿﻌﺿو :

ج ( يﺮﮔرﺎﺜﯾا ﺖﯿﻌﺿو :

1 ( ﺪﯿﻬﺷ ﺪﻧزﺮﻓ □

2 ( ﺪﯿﻬﺷ ﺮﺴﻤﻫ □

3 ( ﺪﯿﻬﺷ رداﺮﺑ □

4 ( ﺪﯿﻬﺷ ﺮﻫاﻮﺧ □

5 ( زﺎﺒﻧﺎﺟ □

6 ( زﺎﺒﻧﺎﺟ ﺮﺴﻤﻫ □

7 ( زﺎﺒﻧﺎﺟ ﺪﻧزﺮﻓ □

8 ( هدازآ □

9 ( هدازآ ﺮﺴﻤﻫ □

10 ( هدازآ ﺪﻧزﺮﻓ □

11 ( هﺪﻨﻣزر □

12

( هﺪﻨﻣزر ﺮﺴﻤﻫ □

13 ( هﺪﻨﻣزر ﺪﻧزﺮﻓ □

14 ( ﺮﮔرﺎﺜﯾا ﺮﯿﻏ )

يرﺎﺨﺘﻓا (!

□

15 ( ﯽﮔدﺎﺘﻓارﺎﮐزا ﺪﺻ رد :

فوﺮﺣ ﻪﺑ دﺪﻋ ﻪﺑ

16 ( نﺎﮔدازآ ترﺎﺳا تﺪﻣ :

هﺎﻣ

17 ( ناﺮﮔرﺎﺜﯾا رﻮﻀﺣ تﺪﻣ )

زﺎﺒﻧﺎﺟ - هدازآ - هﺪﻨﻣزر ( رد ﻪﻬﺒﺟ : هﺎﻣ

* هﺮﺼﺒﺗ : و هدﺮﮐ ﻞﯿﻤﮑﺗ ار دراﻮﻣ ي ﻪﻤﻫ ﺖﺳا مزﻻ ﺪﻨﺷﺎﺒﯿﻣ يﺮﮔرﺎﺜﯾا عﻮﻧ ﺪﻨﭼ ياراد ﻪﮐ نﺎﻧا يﺎﻫ هداﻮﻧﺎﺧ و ناﺮﮔرﺎﺜﯾا زا ﻪﺘﺳد نا

ﺪﻨﯾﺎﻣﺮﻓ رﻮﻈﻨﻣ ار مزﻻ ﺢﯿﺿﻮﺗ تﺎﺤﯿﺿﻮﺗ ﺖﻤﺴﻗ رد .

د ( ﯽﯾﻮﺠﺸﻧاد يﺎﻬﻠﮑﺸﺗ رد ﺖﯾﻮﻀﻋ ﻪﻘﺑﺎﺳ :

رﺎﺜﯾا ﯽﮕﻨﻫﺮﻓ ﯽﻤﻠﻋ نﻮﻧﺎﮐ رد ﺖﯾﻮﻀﻋ ﺖﺳاﻮﺧرد مﺮﻓ

ﺮﮔرﺎﺜﯾاو ﺪﻫﺎﺷ نﺎﯾﻮﺠﺸﻧاد

مﺎﻧ : ﯽﮔداﻮﻧﺎﺧ مﺎﻧ

: رﺪﭘ مﺎﻧ

:

ﺪﻟﻮﺗ ﺦﯾرﺎﺗ :

لﺎﺳ هﺎﻣ زور

ﺪﻟﻮﺗ ﻞﺤﻣ :

نﺎﺘﺳﺮﻬﺷ نﺎﺘﺳا

ﯽﻠﻣ ﺪﮐ :

ﻪﻣﺎﻨﺳﺎﻨﺷ ش :

ﻞﻫﺎﺗ ﺖﯿﻌﺿو

:

ﯽﻠﯿﺼﺤﺗ ﻊﻄﻘﻣ :

ﯽﯾﻮﺠﺸﻧاد هرﺎﻤﺷ

: ﻪﺘﺷر

:

ﺶﯾاﺮﮔ : هﺎﮕﺸﻧاد

: هﺪﮑﺸﻧاد

:

هﺪﻧارﺬﮔ يﺎﻫﺪﺣاو داﺪﻌﺗ :

ﯽﻃوﺮﺸﻣ يﺎﻬﻣﺮﺗ داﺪﻌﺗ

: هﺪﻧارﺬﮔ مﺮﺗ داﺪﻌﺗ

:

ﻞﯿﺼﺤﺗ ﻪﺑ ﻞﻏﺎﺷ ﺎﻓﺮﺻ □

ﯽﺘﻟود ﺶﺨﺑ رد ﻞﻏﺎﺷ

: □ ﯽﺘﻟود ﺮﯿﻏ ﺶﺨﺑ رد ﻞﻏﺎﺷ

: □

ﻞﻐﺷ ناﻮﻨﻋ /

لﺎﻐﺘﺷا ﻞﺤﻣ :

(2)

ﯽﯾﻮﺠﺸﻧاد ﺞﯿﺴﺑ

ﺖﯾﻮﻀﻋ تﺪﻣ

ﺖﯾﻮﻀﻋ عﻮﻧ

ﺖﻤﺳ

ﯽﻣﻼﺳا ﻦﻤﺠﻧا

ﺖﯾﻮﻀﻋ تﺪﻣ

ﺖﻤﺳ

ﺮﯾﺎﺳ : ﺖﯾﻮﻀﻋ تﺪﻣ

ﺖﻤﺳ

ﺮﯾﺎﺳ : ﺖﯾﻮﻀﻋ تﺪﻣ

ﺖﻤﺳ

ه ( ﯽﻃﺎﺒﻀﻧا ﻪﺘﯿﻤﮐ رد ﺖﯿﻣﻮﮑﺤﻣ ﻪﻘﺑﺎﺳ ﻦﺘﺷاد :

ﻪﻠﺑ □ ﺮﯿﺧ

□

و ( زﺎﯿﻧو ﺖﯿﻟﺎﻌﻓ عﻮﻧ سﺎﺳا ﺮﺑ نﻮﻧﺎﮐ رد ﺖﯾﻮﻀﻋ ﺖﺳاﻮﺧ رد ﺎﻀﻋا يﺎﻫ ﺖﯿﻠﺑﺎﻗ و ﯽﺿﺎﻘﺘﻣ

:

ﯽﮕﻨﻫﺮﻓ ﺶﺨﺑ :

ﯽﻤﻠﻋ ﺶﺨﺑ

:

1 ( تﺮﺘﻋ و نآﺮﻗ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

1 ( نﺎﮕﺒﺨﻧ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

2 ( يﺮﻨﻫ و ﯽﺑدا ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

2 ( ﻦﯾﺮﮑﺘﺒﻣ و ﻦﯿﻋﺮﺘﺨﻣ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

3 ( ﯽﺷزرو و ﯽﻧﺪﺑ ﺖﯿﺑﺮﺗ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

3 ( ﯽﻤﻠﻋ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ ﯽﺸﻫوﮋﭘ–

□

4 ( ﯽﮕﻨﻫﺮﻓ ﯽﻤﻠﻋ يﺎﻫودرا و تﺎﻤﺳاﺮﻣ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

4 ( ﯽﻨﯾﺮﻓآرﺎﮐ ﻦﻤﺠﻧار د ﺖﯾﻮﻀﻋ □

ي ( ﺖﻧﻮﮑﺳ ﻞﺤﻣ ﯽﻧﺎﺸﻧ

ﯽﺘﺴﭘ ﺪﮐ كﻼﭘ ﻪﭼﻮﮐ نﺎﺑﺎﯿﺧ نﺎﺘﺳﺮﻬﺷ نﺎﺘﺳا

هاﺮﻤﻫ ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺪﮐ ﺖﺑﺎﺛ ﻦﻔﻠﺗ

يروﺮﺿ تﺎﺤﯿﺿﻮﺗ :

ﯽﮔداﻮﻧﺎﺧ مﺎﻧ و مﺎﻧ :

ﺎﻀﻣا