殿
記入日 年 月 日
学部 ・ 研究科 学科 ・ 専攻
〒 -
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戸籍抄本（謄本）□
その他、変更内容を確認できる公的書類（ ）※変更・訂正のある箇所のみ記入
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年 月 日
（以下記入不要）
処理確認欄 備 考
Cam-j更新 授与原簿 マイクロフィルム
受付番号
決 裁 日
／
／
□大阪工業大学
□大阪工業大学短期大学部
□大阪工業大学大学院
□その他（ ）
（西暦） 年 月 日生 記
１．添付書類
[コピー不可]
２．変更事項
新（変更後） 旧（変更前）
氏 名 生年月日
（西暦） 年 月 日生
成績証明書（和・英）、単位修証明書 ／
フリガナ 氏 名 ローマ字
生年月日 （西暦） 年 月 日生 ３．変 更 日
４．変更理由
／
／
／ 現住所
連絡先
下記のとおり、変更していただきたく、証明書類を添付しますので、よろしくお願いします。
離籍者用
戸籍記載事項に関する変更届
研 究 科 長 学 部 長 教 務 部 長
在籍時
年 月 卒業(修了) ・中退 学生番号 －
※わかる範囲 で記入
受 付
