公益財団法人 京都新聞社会福祉事業団 御中
Ｅメールアドレス
学年
学校課程
連絡先
申請者との続柄 申請者住所
（〒 － ）
連絡先 ℡
(事務局記入欄 № )
① 2023年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
2023年 月 日記入
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
申請者
(生徒･学生)氏名
（〒 － ）
住居 自宅 ・ 下宿 ・ 寮 ・ その他 （ ）
学校名
コース（学部・学科）
奨学金を必要とする理由と活用方法について（具体的に記入してください）
入学年月 年 月
全日制・通信制・定時制・他( )
扶養者や家族等 の氏名、住所
℡
■京都新聞愛の奨学金について
京都新聞 ・初めて申請 ・これまでにも申請した (次も記入ください) ・受給した（ 回） ・受給できなかった 愛の奨学金は
今回、愛の奨学金を申請された兄弟姉妹はいますか。（ 有 ・ 無 ）
申請した兄弟姉妹の氏名 （ ） （ ） （ ） ※申請者を除く。
■交通事故により親を亡くした日や申請者との続柄などについて
亡くなった方の氏名 親が交通事故に遭遇
し亡くなったた年月日
年 月 日 印
西暦 年 月 日（ 歳）
年 回生 男 ・ 女
金額 金額 金額
② 2023年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
申請者氏名
■高等学校、高等専門学校1～３年、専修学校高等課程の人は記入してください
国の給付型奨学金について
(事務局記入欄 № )
高等教育の修学支援の給付型奨学
金 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない 高等教育の修学支援の授業料減免 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない 日本学生支援機構の貸与型奨学金について
第1種奨学金（無利子） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない 日本学生支援機構の給付型奨学金と授業料減免について
高等学校等就学支援金（授業料実
質無償化） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない 高校生等奨学給付金（奨学のため
の給付金） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない
■大学、短期大学、高等専門学校４～５年、専修学校専門課程の人は記入してください
名 称
（ 決定・ 申請中 ⇒ 併用 可・否 ）
年額 円(返済義務 あり ・なし )
名 称
（ 決定・ 申請中 ⇒ 併用 可・否 ）
年額 円(返済義務 あり ・なし ) 第2種奨学金（有利子） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない
■他機関・団体や学校等の奨学金について（上記以外）
他の奨学金について ・受けている（下記に記入） ・申請中（下記に記入） ・受けていない 名 称
（ 決定・ 申請中 ⇒ 併用 可・否 ）
年額 円(返済義務 あり ・なし )
学生・生徒本人の アルバイトについて
している ・ していない ［している場合は⇒ 年間 円］
内容（業種など）
■1年間の授業料について
授業料 年額 円
印
年齢 続柄
1、 万円
2、 万円
3、 万円
4、 万円
5、 万円
6、 万円
保護者・学費負担者 氏名
(事務局記入欄 № )
③ 2023年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
申請者氏名
■家族構成 （申請者を除く） ※生活を支えている人（保護者、学費負担者等）の番号に〇印を付けてください
氏 名
新型コロナウイルス支援制度
（国や自治体から受けている返済の必要 がない支援金や協力金、給付金など）
名称 合計金額
養育費 年額 円
その他の収入（失業手当など） 円 内容［ ］ 計 円
（１）（２）の合計額 円 児童手当
年額 円
0～３歳未満 人、3歳以上～小学校修了前 人、中学生 人 児童扶養手当 年額 円
生活保護費 年額 円 勤務先・事業所名、業種
※受給額がわかる通知書等のコピーが必要です。要項の「申請書類および添付(提出)書類」を確認してください
(２）給与、事業所得以外の収入 （該当者は記入してください)
公的年金
複数の場合は合計額を記入年額 円 （ 遺族 ・ 障害 ・ 老齢 ）
（１）生活を支えている人の年間所得額
生活を支えている人（保護者、学費負担者等）の２０２２年１月～１２月の年間所得額を記入してください。両 親ともに収入がある場合は２人の合計所得額を記入してください（ﾊﾟｰト・派遣職員等を含む）。
※源泉徴収票は「給料所得控除後の金額」、複数あれば合計額、または確定申告書は「所得金額」欄を記入してください
年間所得額 円
給与所得者 ・ 事業主 ・ その他（ ）
該当するところに〇印を付けてください 両親共働き ・ 両親のいずれかが働く ・ ひとり親家庭 ・ その他（ ）
［備考欄］
（同居・別居）
（同居・別居）
（同居・別居）
（同居・別居）
（同居・別居）
（同居・別居）
勤務先名・学校名と学年 年間所得
申請書類①～⑥はＡ４サイズの用紙で片面記載ものを提出してください。
□⑤作文
□⑥学校生活所見書 (高等学校、高等専門学校１～３年、専修学校高等課程のみ)
□成績証明書 各学校で発行の通年分の成績証明書（コピー不可）
□交通遺児であることを証明する書類 （交通事故証明書や民生委員による証明書など）
連絡事項など必要な事があれば記入してください 。
申請者氏名
□ Ⓑ市町村が発行する全項目記載の令和4年度の課税（所得）証明書や非課税証明書
注・Ⓑは、昨年の6月以降から市町村などで発行できる証明書（2021年度の所得証明など）です
□ 給与、事業所得以外の収入が証明できるもの(該当者のみ)
□①②③申請書
④各種証明書を添付 必ず申請要項「申請書類および添付（提出）書類」をご確認ください。
ⒶとⒷの２種類（2年分）の証明書類の添付が必要です
□ Ⓐ2022年の所得がわかる源泉徴収票や確定申告書などの所得証明
④ 2023年度「京都新聞愛の奨学金」 添付書類（台紙）
公的年金、児童扶養手当、生活保護、新型コロナウイルス支援制度の給付金など
申請書類 チェック表（下記の項目にレ印を入れてください）
□ その他（Ⓐの証明がない場合は、勤務先発行の給与明細書など収入がわかるもの）
⑤ 2023年度 「京都新聞愛の奨学金」申請作文用紙
（２０２３年 月 日記入）
⇒ここから横に書くこと
生徒・学生本人が自筆で①将来の夢・目標、②
どのような学生生活を送りたいか－の２つのテーマを すべて盛り込み、この用紙で６００字以内にまとめて提出してください。
題名 「 」 氏名（ ）
奨学金申請者氏名
記入日 2023年 月 日
（ ） T E L
担 任
２０２３年度「京都新聞愛の奨学金」申請者の学校生活所見書
学校名 住 所
校長名
⑥ 高校生用
印
学校長様・担当教諭様
何かとご多用な折、恐れ入りますが「京都新聞愛の奨学金」の申請者 から依頼がありましたら、本所見書に授業への姿勢や成績の評価などに ついて可能な限り具体的にご記入をお願いします。お手数ですが、記入 後は封緘のうえ、本人にお渡しくださいますようお願いいたします。
公益財団法人京都新聞社会福祉事業団
学校印または 校長印
