扶
所轄税務署長等
税務署長
市区町村長
給 与 の 支 払 者 の 名 称（ 氏 名 ） 給 与 の 支 払 者 の法人（個人）番号
※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。
給 与 の 支 払 者 の 所 在 地（ 住 所 ）
（ フ リ ガ ナ ） あなたの氏名
明・大・昭
平・令
日 年
世帯主の氏名
あなたの個人番号 あなたとの続柄
あなたの住所 又 は 居 所
（郵便番号 − ）
あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
○住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。）
従たる給与につ いての扶養控除 等申告書の提出
（ 提出している場合には、○印を付けてください。 ）
区 分 等 （ フ リ ガ ナ ）
氏 名
個 人 番 号
あなたとの続柄 生 年 月 日
老 人 扶 養 親 族
（昭28.1.1以前生）
特 定 扶 養 親 族
（平 12.1.2 生〜平16.1.1生）
住 所 又 は 居 所
所 得 の 見 積 額
異動月日及び事由
令和４年中に異動があった場合に 記載してください（以下同じです。）。
（ ）
非 居 住 者
である親族 生計を一にす る 事 実
A
円円
円
円
円
B
（平19.1.1以前生）
１
明・大昭・平
・ ・
明・大昭・平
・ ・
明・大
昭・平
・ ・
明・大昭・平
・ ・
明・大
昭・平
・ ・
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
２
３
４
C
□ 寡 婦
□ 障害者
上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（ ）内には該当する扶養親族の人数を記入してください。
□ ひ と り 親
□ 勤 労 学 生
障害者又は勤労学生の内容
（この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の⑻をお読みください。）異動月日及び事由
D
他の所得者が控除を受ける 扶 養 親 族 等
氏 名
あなたとの続 柄生 年 月 日 住 所 又 は 居 所 氏 名 控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
あなたとの続柄住 所 又 は 居 所 異 動 月 日 及 び 事 由
明・大・昭
平・令
・ ・
明・大・昭
平・令
・ ・
16歳未満の 扶 養 親 族
（平19.1.2以後生）
（ フ リ ガ ナ ）
氏 名 個 人 番 号
あなたとの続 柄 控 除 対 象 外国外扶養親族 令 和 ４ 年 中 の所 得 の 見 積 額
１
平・令
・ ・
円円
円
２
３
区分 該当者 本 人 同 一 生 計
配偶者（注2） 扶養親族
一 般 の 障 害 者 （ 人）
特 別 障 害 者 （ 人）
同居特別障害者 （ 人）
あなたの生年月日
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
あ な
た の
給 与
に つ
い て
扶 養
控 除
︑ 障
害 者
控 除
な ど
の 控
除 を
受 け
る た
め に
提 出
す る
も の
で す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
源 泉
控 除
対 象
配 偶
者 ︑
障 害
者 に
該 当
す る
同 一
生 計
配 偶
者 及
び 扶
養 親
族 に
該 当
す る
人 が
い な
い 人
も 提
出 す
る
必
要 が
あ り
ま す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
か 2
所 以
上 か
ら 給
与 の
支 払
を 受
け て
い る
場 合
に は
︑ そ
の う
ち の
か 1
所 に
し か
提 出
す る
こ と
が で
き ま
せ ん
︒
◎
この申
告書
の記
載に
当た
って
は︑
裏面
の﹁
１
申
告に
つい
ての
ご注
意﹂
等を
お読
みく
ださ
い︒
配偶者 の有無 有・無
主た
る給
与か
ら控
除を
受け
る
源 泉 控 除 対象配偶者
（注1）
控 除 対 象 扶 養 親 族
（16歳 以 上 ）
障害者、寡婦、
ひとり親又は
勤 労 学 生
（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和４年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の 所得の見積額が48万円以下の人をいいます。
平
・ ・
・令
平
・ ・
・令
異 動 月 日 及 び 事 由
生 年 月 日 住 所 又 は 居 所
令 和 ４ 年 中 の
月
令 和 ４ 年 分 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 （ 異 動 ） 申 告 書
記載のしかたはこちら
１ 申告についてのご注意
⑴ この申告書は、令和４年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。
⑵ この申告書の提出 後、記載内容に異動があったとき
は、別に異動申告書を提出する か、あるいはこの申告書の該当項目を
異動 た、年の中途で従たる給与 を、ま は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票など 後の内容に補正してください。 ⑶ 年の中途で就職した人で前職のある人
を主 、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。 たる給与に変更した人は
２ 記載についてのご注意
⑵ 「給与の支払者の法 人（個人）番号」欄に
は、この申告書を受理した給与の支払者 が、給与の支払者の法人番号又は
マイナン い、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払 は、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をい 番号）を記載してください。 バー（個人 者から受ける給与をいいます。 ⑶ 「主たる給与」と
３ 扶養親族等の範囲
票 収
徴 泉
源
・
所 箇
付 添
の 類
書 係
関 金
送 ・
類 書
係 関
族 親
・ 書
明 証
の 生
学 労
勤
⑷ ２か 所以 上か ら給 与の 支払 を受 け、１か 所か ら受 ける 給与 だけ では 源泉 控除 対象 配偶 者に つい て控 除を 受け る配 偶者（特
別） の給 て他 分け 族を 養親 象扶 除対 や控 偶者 象配 除対 泉控 には、源 場合 ない きれ 除し が控 全額 除の の控 者等 除、障害 養控 や扶 控除
与 基礎 者の 所得 た「給与 載し を記 事項 要の には、所 場合 ける を受 適用 除の 別）控 偶者（特 は配 除又 礎控 いて、基 にお 調整 の支払者に「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出することができます。 ⑸ 年末
控 は て 書」 別途 をい 和４年 者又 つい るも 申告 もの 書を 者に があ 除等 は、令 申告 する 配偶 は「障害 記載 者控 合に を証 除等 する 所の 配偶 る場 こと 養控 該当 実」欄又 は居 者の ある 受け た扶 ロに る事 所又 所得 用を 族で 載し にす び住 をこの申告書に添付してください。 の親 の適 を記 い（上記 を一 日及 た「給与 なた 控除 （注2） ださ 額等） 年月 載し 害者 があ てく の「生計 、生 を記 住者 は障 出し 実（送金 告書 氏名 事実 非居 除又 で提 年の最後の給与の支払を受ける日の前日までに給与の支 る事 の申 族の する 養控 た上 和４ にす はこ の親 一に で、その て扶 付し を一 るい 計を 書類 つい 成し、令 生計 書類（そ と生 かの 族に 類」を添 族と るか、あ した 偶者 ずれ る親 係書 の親 書」を作 出す の配 発行 のい 当す 金関 申告 で提 体が に該 「送 又は② 除等 でに、そ た上 には、そ 共団 はハ である場合には、その親族に係る「親族関係書類」 の① 日ま 者控 付し 記し、 場合 方公 イ又 配偶 の前 （注1） を追 ける を添 の地 者の る日 額等 を受 外国 （注3） て、上記 類」とは、次 受け 所得 送金 適用 又は 類」 おい 係書 払を 除の 政府 係書 整に 族関 は「給与 の支 容」欄に 金関 末調 「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない個人をいいます。 給与 の内 います。 ① 戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し ② 外国 ２ 「親 告書」又 後の し、 「送 学生 者（特別）控 また、年 なお、 「親族関係書類」又は「送金関係書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。 除申 払者に提出する必要があります。 イ 扶養控除又は障害者控除の適用を受ける扶養親族 ロ 源泉控除対象配偶者である配偶者 ハ 障害者控除の適用を受ける同一生計配偶者 の最 作成 勤労 配偶 に「送金関係書類」を添付し提出する必要があります。 ）。 （注） １ ⑹ 以下に掲げる親族が非居住者 の 要 ら 提 を明 ドを 払を、必 こと カー の支 した した ため 払を 交付 てる に支 社が に充 親族 行会 育費 その ド発 は教 から カー 費又 なた ット 生活 りあ レジ 族の によ のク る親 取引 であ 為替 しで、そ 住者 行う の写 非居 関が はそ その 融機 類又 たが の金 の書 あな 会社 類で しで、そ 発行 の書 の写 ード はそ トカ 類又 ジッ 類」とは、次 の書 クレ 係書 機関 ゆる 金関 に限ります。 ） かにする書類 示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを 明らかにする書類 の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。 ① 金融 ② いわ ３ 「送
⑷ 控除 対象 扶養 親族 が同 居老 親等 であ る場 合に は、 「老 人扶 養親 族」欄 の「同居 老親 等」に、同居
老親 等以 外の 老人 扶養 親族
であ 合、所得 の場 い。こ ださ てく 入し を記 金額 いた し引 を差 費等 要経 ら必 等か 金額 は、収入 額」欄に 見積 得の の所 年中 和４ るときは「その他」にチェックを付けてください。 また、控除対象扶養親族が特定扶養親族である場合には、 「特定扶養親族」欄にチェックを付けてください。 ⑸ 「令
の種 株式 上場 した 万円（収入金額を限 選択 とを いこ しな 告を 千円未満の場合には55 定申 万9 利子、確 れる 用さ が適 課税 分離 得、源泉 の所 など 年金 遺族 れる とさ 課税 類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（例えば収入金額が161 度とします。 ））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。 なお、非
等の 年中にその親族に送金等 和４ 時に、令 調整 に、年末 場合 ある 者で 居住 が非 親族 扶養 対象 は、控除 欄に 事実」 する 一に 計を 配当等などについては、源泉控除対象配偶者や扶養親族等の判定の基礎となる所得には含まれません。 ⑹ 源泉控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、 「非居住者である親族」欄に○印を付けてください。 ⑺ 「生 を 別障 級）など の等 氏名（特 （障害 人の 程度 その 害の せて 、障 は、併 月日 合に 付年 の場 と交 親族 種類 扶養 どの 又は 帳な 偶者 る手 計配 てい 一生 受け が同 付を の人 は交 態又 事実。そ の状 する 障害 該当 …… 者） 害者）に 障害 別障 者（特別 害者（特 の障 した金額の合計額を記載してください。 イ 障害 ⑻ 「障害者又は勤労学生の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。
害 の し して 者で 及び 計内 記載 記載 障害 中の所得 書類 の生 又は 関係 和４年 項」欄に 親族 び令 を「Ｄ」欄に る事 扶養 未満の人をいいます。） は、親族 柄及 り、また、そ など 関す 対象 16歳 の続 した 氏名 税に たと 等と 等の 年中にその同一生計配偶者又は扶養 者、控除 、年齢 親族 親族 ○印を付けた人 は「住民 和４ 配偶 うち 日、あな 扶養 扶養 対象 び令 族の 年月 者の 年１月２日以後に生まれた人）について記載して 族」欄又 旨及 養親 、この欄に 所得 は、その 養親 その 等（控除 い扶 居所、生 合に 他の 。また 象扶 親族 しな 又は には、 な場 除対 扶養 を有 す。 ）を よう 場合 、住所 たの 住所 いま ある （注） 歳未満の人（平成19 ） 内に 」欄、 「控 をい 者で す。この は、あな 偶者 親族 きま 居住 族（国 ○印を付けてください とき 象配 （個人番号 扶養 がで が非 養親 いる 除対 満の バー 親族 こと 外扶 以上 泉控 ナン 歳未 する 扶養 外国 ２人 日までに住所所在地の市区町村に提出しなければならない場合があります。 又は たり 対象 、マイ 者が うち「源 偶者 受け 控除 有無） 所得 項の 除を 計配 人が 居の 内に の事 控除対象外国外扶養親族｣欄に 一生 て控 は同 れら 生計 分け お、その 該同 とき 同一 等を ある 積額（こ たの 親族 さい。な 「住民税に関する事項」欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。 者で の見 いる事項については、氏名を除き、記載を省略できます。 ） 親族に送金等をした金額の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載します。 ） また、当 （注）一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。 ロ 勤労学生……学校名と入学年月日及び令和４年中の所得の種類とその見積額 （注）寡婦又はひとり親に該当する人については、この欄の記載を要しません。 ある同一生計配偶者若しくは年齢16 扶養 てください。 くだ である場合には、｢ 送金関係書類を令和５年３月15 ⑼ あな ⑽ ｢住民税に関する事項｣欄には、扶養親族のうち年齢16 （注）
【⑬勤労学生】
所得者本人で、次の全てに該当する人 等学 イ 大学、高 校な
どの 学生 や生 徒、一定 の要 件を 備え た専 修学 校、各種 学校 の生 徒又 は職 業訓 練法 人の
行う 臣の 働大 生労 は厚 臣又 学大 部科 ては、文 つい 生に 訓練 人の 練法 業訓 や職 生徒 校の 種学 学校、各 認定職業訓練を受ける訓練生であること。 （注）専修
証明 ます。 いい 得等」と 与所 得（以下「給 雑所 又は 所得 得、退職 与所 所得、給 事業 得た いて 基づ 労に の勤 書の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。 ロ 自分
） 万円以下） であって、 給与の収入金額が130 万円以下であること。 万円以下 （給与所得だけの場合は、 があること。 そのうち給与所得等以外の所得が10 ハ 令和４年中の所得の見積額が75
【⑪寡婦】
所得者本人で、次のいずれかに該当する人のうち、令和４年中の所得の見積額が500
万円以下（給与 円以下） 、かつ、その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあ 所得だけの場合は、給与の収入金額が6,777,778 ると認められる者がいない人（⑫のひとり親に該当する人を除きます。 ） イ 夫と離婚した後婚姻をしていない人で、 ④の扶養親族を有する人 ロ 夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない人
【⑨障害者（特別障害者） 】
所得者本人又はその①の同一生計配偶者や④の扶養親族で、次のいずれかに該当する人 ら知 どか 医な 指定 保健 イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。 ロ 精神 的障
害者 と判 定さ れた 人･････
･こ のう ち、重度 の知 的障 害者 と判 定さ れた
人は、 にな 害者 別障 人は、特 級の が１ 等級 、障害 うち 人･･････この いる けて を受 交付 帳の 祉手 健福 者保 障害 特別障害者になります。 ハ 精神
り 又は １級 度が の程 ち、障害 のう 人･･････こ いる れて 載さ て記 とし る者 があ 障害 上の 身体 帳に 者手 障害 ます。 ニ 身体
２ から て特 項症 特別 ２の 人･･････全 表ノ いる けて １号 表第 を受 法別 認定 臣の 恩給 度が 働大 の程 生労 る厚 、障害 によ うち 規定 この 律の る法 る人･･････ 関す てい 護に 受け る援 付を 対す の交 者に 手帳 被爆 病者 爆弾 級の人は、特別障害者になります。 第三項症までの人は、特別障害者になります。 ホ 戦傷 ヘ 原子
別 、ロ又 うち、イ 人･･････この いる れて 定さ と認 年１月１日以前に生まれた人）で、市町村長、特別 ある 害が る障 準ず ニに 歳以上の人（昭和33 又は らイ、ロ 長か 務所 祉事 や福 区長 障害者になります。 区の はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。 ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。 チ 精神又は身体に障害のある年齢65
【⑫ひとり親】
所得者本人で、次の全てに該当する人のうち、
令和４年中の所得の見積額が500
万円以下、かつ、 いる れて とさ 親族 扶養 又は④の 偶者 計配 一生 の①の同 の人 る子（他 にす を一 生計 者と 所得 その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人 イ 現に婚姻をしていない人又は配偶者の生死が明らかでない人 ロ その
者を 除き、
令 万円以下の子に限ります。 ）を有する人 和４年中の総所得金額等の見積額が48
【⑩同居 特別 障害
①の同 者】
一生 計配 偶者 又は④の 扶養 親族 のう ち特 別障 害者 で、所得 者、その 配偶 者又 は所
得 者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人
【⑧同居 老親
⑦の老 等】
人扶 養親 族の うち、所 得者 又は その 配偶 者の 直系 尊属 で、所得 者又 はそ の配 偶者 のい
ず れかとの同居を常況としている人
【⑥特定 扶養
⑤の控 親族】
除対 象扶 養親 族の うち、年 齢19 歳以上 23歳 未満 の人（平 成12
年１月２日から平成 16年１月１日までの間に生まれた人）
【⑤控除対象扶養親族】
④の扶養親族のうち、年齢16 歳以上の人（平成19
年１月１日以前に生まれた人）
【⑦老人扶養親族】
⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢70 歳以上の人（昭和28
年１月１日以前に生まれた人）
【④扶養
所得 親族】
者と 生計 を一 にす る親 族（配偶 者、青色 事業 専従 者と して 給与 の支 払を 受け る人 及び 白色
事 中の所 和４年 人で、令 護老 る養 によ 規定 法の 福祉 老人 又は 里子 よる 定に の規 祉法 童福 す。 ）、児 万円以下の人 きま を除 従者 業専 得の見積額が48
【②控除対象配偶者】
①の同一生計配偶者のうち、令和４年中の所得の見積額が1,000
万円以下である所得者の 配偶者
【①同一 生計 配偶
所得 者】
者（この 申告 書を 提出 する 人を いい ます。
）と 生計 を一 にす る配 偶者
（青色 事業
専従 万円以下 が48 ４年中の所得の見積額 ）で、令和 ます。 除き 者を 万円以下）の人 専従 事業 白色 及び る人 受け 払を の支 給与 して 者と （給与所得だけの場合は、給与の収入金額が103
【③源泉 控除 対象 配偶
所得 者】
者（令和 ４年 中の 所得 の見 積額 が900 万円 以下 の人 に限 りま す。 ）と 生計 を一
に 意く ４年中の で、ご注 ）で、令和 んの ませ ます。 でき 除き とは 者を 万円以下）の人 るこ 専従 受け 事業 用を 白色 の適 及び 控除 る人 係る 受け 者に 払を 配偶 の支 対象 給与 控除 して 源泉 者と いに 専従 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が150 お互 事業 方が の双 者（青色 配偶 する 所得の見積額が95 （注）夫婦
だ さい。
⑴ 「あ なた の個 人番 号」
及び「個 人番 号」欄に は、それ ぞれ、あ なた、
源泉 控除 対象 配偶 者、控除 対象 扶養 親族 又は 年齢 16歳
未 記載 番号）の 個人 ー（ ンバ イナ の下、マ 要件 定の すが、一 りま があ 必要 する 記載 番号）を 個人 満の扶養親族のマイナンバー（
を 要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
扶 所轄税務署長等
税務署長 市区町村長
給与 の支
払者 氏名 称（ の名
）
給与 の支 払者 の法人 （個人）
番号
※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。
給与 の支
払者 （住 在地 の所
所）
（フ リガ ナ）
あなたの氏名
明・大・昭
日
平・令年
世帯主の氏名
あなたの個人番号 あなたとの続柄
あなたの住所
又 は 居 所
（郵便番号 −
）
あな たに 源泉 控除 対象 配偶 者、 障害 者に 該当 する 同一 生計 配偶 者及 び扶 養親 族が なく、
かつ、
あな た自 身が障 害者、
寡婦、
ひと り親 又は 勤労学 生の いず れに も該 当し ない 場合 には、
以下 の各 欄に 記入 する 必要 はあ り ま せん。
○住民税に関する事項
（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親 族申告書の記載欄を兼ねています。 ）
従たる給与につ いての扶養控除 等申告書の提出
（
提出している場合 には、○印を付け てください。
）
区 分
（ 等
フ リ ガ ナ
） 氏 名
個 人 番 号
あなたとの続柄 生 年
月 日
老人 扶養
親族 以前生） （昭28.1.1
特定 扶養
親族 生〜平16.1.1生） 12.1.2 （平
住 所 又 は 居
所
額 積 見 の 得 所異動月日及び事由
令和 ４年中に 異動 があ っ た 場合
に 。 ）。 です 同 じ さ い（以下 て くだ 記載 し （
） 住者 非居 である親族
生計を一に する 事実
円
A
円 円 円 円
B
（平19.1.1以前生）
１
明・大 昭・平
・ ・
明・大
・ ・
昭・平明・大 昭・平
・ ・
明・大
・ ・
昭・平明・大 昭・平
・ ・
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
２ ３ ４
C
□ 寡 婦 □ 障害者
上の 該当 する 項目 及び 欄に チ ェッ ク を付 け、（ ） 内に は該 当す る扶養親族 の人数 を記入 し てく だ さ い。
□ ひ とり 親
□ 勤 労学 生
障害者又は 勤労学生の
内容
（こ の欄 の記載 に当 たって は、裏面 の 「２ 記載に つい ての ご注意」
の⑻ をお読 み くだ さ い
異動月日及び事由
。 ）他の所得者が
D
控除を受ける
扶養 親族 等
氏 名
あなたとの 続 柄
生年 月日 住
所 又 は 居
控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者 所
異動 月日 及び
事由 住 所 又 は 居 所
続柄 あなた との氏 名
明・大・昭・ ・
平・令明・大・昭
・ ・
平・令16歳未満の 扶養
親族 （平19.1.2以後生）
（フ リガ
ナ） 氏 名
個 人 番
あなたとの
号
続 柄 控除
対象
外 国外扶養親族
令和 ４年
中の の見 所得
積額
平
１
・ 令
円
・ ・
円 円
２ ３
該当者 区分
同一 本 人
生計 配偶者 （注2）
扶養親族
一般 の障 害者
（ 人）
特別 障害 者
（ 人）
同居特別障害者
（ 人）
あな たの 生年月日
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
あ な
た の
給 与
に つ
い て
扶 養
控 除
︑ 障
害 者
控 除
な ど
の 控
除 を
受 け
る た
め に
提 出
す る
も の
で す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
源 泉
控 除
対 象
配 偶
者 ︑
障 害
者 に
該 当
す る
同 一
生 計
配 偶
者 及
び 扶
養 親
族 に
該 当
す る
人 が
い な
い 人
も 提
出 す
る
必
要 が
あ り
ま す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
2 か 所 以 上 か ら 給 与 の 支 払 を 受 け て い る 場 合 に は ︑ そ の う ち の
1 か 所 に し か 提 出 す る こ と が で き ま せ ん ︒
◎
この 申
告 書
の 記
載 に
当 た
っ て
は ︑
裏 面
の ﹁
１
申
告 に
つ い
て の
ご 注
意 ﹂
等 を
お 読
み く
だ さ
い ︒
配偶者 の有無
有・無
主 た
る 給
与 か
ら 控
除 を
受 け
る
源泉
控除 （注1） 対象配偶者
控除
対象 扶養
親族 歳以 （16
上）
障害者
、 寡婦、 親又 ひと り
は 学生 勤労
（注）１ 源 泉控 除対 象配 偶者 と は
、 所得 者 （令 和４ 年中の 所得の 見積額 が900 万円以下 の人 に限 り ま す。）
と生計 を一 にす る配偶者
（青色 事業専従者と
し て
給与の ４年中 で、令和 す。） き ま を除 す。 び白色事業専従者 いま をい る人及 の人 受け 支払を 給与の が95万円以下 と して の見積額 の所得 ４ 年中 （青色事業専従者 で、令和 る配偶者 す。） にす き ま を一 を除 と生計 、 所得者 と は び白色事業専従者 る人及 受け 支払を 同一生計配偶者 ２
の す。 いま をい の人 が48万円以下 の見積額 所得
・ ・
平 ・ 令・ ・
平 ・ 令異動 月日 及び
事由 所 居 は 又 所 住 生 年 月 日
令 和 ４ 年 中 の
月 告書 ）申 異動 等（ 控除 扶養 者の 所得 給与 分 ４年 令和
記載の しか たは こち ら
１ 申告についてのご注意
⑴ この申告書は、令和４年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。
⑵ この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異動 後の内容に補正してください。
⑶ 年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を主 たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。
２ 記載についてのご注意
⑵ 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又はマイナン バー（個人番号）を記載してください。
⑶ 「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払 者から受ける給与をいいます。
３ 扶養親族等の範囲
票 収
徴 泉
源
・
所 箇
付 添
の 類
書 係
関 金
送 ・
類 書
係 関
族 親
・ 書
明 証
の 生
学 労
勤
⑷ ２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは源泉控除対象配偶者について控除を受ける配偶者（特別）
控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除しきれない場合には、源泉控除対象配偶者や控除対象扶養親族を分けて他の給与 の支払者に「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出することができます。
⑸ 年末調整において、基礎控除又は配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、所要の事項を記載した「給与所得者の基礎控 除申告書」又は「給与所得者の配偶者控除等申告書」を作成し、令和４年の最後の給与の支払を受ける日の前日までに給与の支 払者に提出する必要があります。
⑹ 以下に掲げる親族が非居住者（注 1）である場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注 2）をこの申告書に添付してください。
イ 扶養控除又は障害者控除の適用を受ける扶養親族 ロ 源泉控除対象配偶者である配偶者
ハ 障害者控除の適用を受ける同一生計配偶者
また、年末調整において、上記イ又はハに該当する親族について扶養控除又は障害者控除の適用を受ける場合には、令和４年 の最後の給与の支払を受ける日の前日までに、その親族と生計を一にする事実（送金額等）を記載した扶養控除等申告書を別途
作成し、「送金関係書類」（注 3）を添付した上で提出するか、あるいはこの申告書の「生計を一にする事実」欄又は「障害者又は
勤労学生の内容」欄に送金額等を追記し、「送金関係書類」を添付した上で提出してください（上記ロに該当する配偶者について 配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、その配偶者と生計を一にする事実を記載した「給与所得者の配偶者控除等申告書」
に「送金関係書類」を添付し提出する必要があります。）。
なお、「親族関係書類」又は「送金関係書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。
（注） １ 「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない個人をいいます。
２ 「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものをい
います。① 戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し
② 外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるもの に限ります。）
３ 「送金関係書類」とは、次の書類であなたがその非居住者である親族の生活費又は教育費に充てるための支払を、必要 の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。
① 金融機関の書類又はその写しで、その金融機関が行う為替取引によりあなたからその親族に支払をしたことを明ら かにする書類
② いわゆるクレジットカード発行会社の書類又はその写しで、そのクレジットカード発行会社が交付したカードを提 示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを 明らかにする書類
⑷ 控除対象扶養親族が同居老親等である場合には、「老人扶養親族」欄の「同居老親等」に、同居老親等以外の老人扶養親族であ るときは「その他」にチェックを付けてください。
また、控除対象扶養親族が特定扶養親族である場合には、「特定扶養親族」欄にチェックを付けてください。
⑸ 「令和４年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得の種 類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（例えば収入金額が 161 万 9 千円未満の場合には 55 万円（収入金額を限 度とします。））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。
なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等の 配当等などについては、源泉控除対象配偶者や扶養親族等の判定の基礎となる所得には含まれません。
⑹ 源泉控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、「非居住者である親族」欄に○印を付けてください。
⑺ 「生計を一にする事実」欄には、控除対象扶養親族が非居住者である場合に、年末調整時に、令和４年中にその親族に送金等を した金額の合計額を記載してください。
⑻ 「障害者又は勤労学生の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。
イ 障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）など の障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が同一生計配偶者又は扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別障害
者であるときは同居の有無）、マイナンバー（個人番号）（注）、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄及び令和４年中の所得
の見積額（これらの事項のうち「源泉控除対象配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「住民税に関する事項」欄に記載して いる事項については、氏名を除き、記載を省略できます。）
また、当該同一生計配偶者又は扶養親族が非居住者である場合には、その旨及び令和４年中にその同一生計配偶者又は扶養 親族に送金等をした金額の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載します。）
（注）一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
ロ 勤労学生……学校名と入学年月日及び令和４年中の所得の種類とその見積額
（注）寡婦又はひとり親に該当する人については、この欄の記載を要しません。
⑼ あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者で ある同一生計配偶者若しくは年齢 16 歳未満の扶養親族をいいます。）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の 扶養親族等を分けて控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に記載し てください。
⑽ ｢住民税に関する事項｣欄には、扶養親族のうち年齢 16 歳未満の人（平成 19 年１月２日以後に生まれた人）について記載して ください。なお、その人が控除対象外国外扶養親族（国内に住所を有しない扶養親族のうち、年齢 16 歳未満の人をいいます。）
である場合には、｢控除対象外国外扶養親族｣欄に○印を付けてください。また、この欄に○印を付けた人は、親族関係書類及び 送金関係書類を令和５年３月 15 日までに住所所在地の市区町村に提出しなければならない場合があります。
（注） 「住民税に関する事項」欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。
【⑬勤労学生】 所得者本人で、次の全てに該当する人
イ 大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う 認定職業訓練を受ける訓練生であること。
（注）専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生については、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明 書の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。
ロ 自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。）
があること。
ハ 令和４年中の所得の見積額が 75 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 130 万円以下）であって、
そのうち給与所得等以外の所得が 10 万円以下であること。
【⑪寡婦】 所得者本人で、次のいずれかに該当する人のうち、令和４年中の所得の見積額が 500 万円以下（給与 所得だけの場合は、給与の収入金額が 6,777,778 円以下）、かつ、その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあ ると認められる者がいない人（⑫のひとり親に該当する人を除きます。）
イ 夫と離婚した後婚姻をしていない人で、④の扶養親族を有する人 ロ 夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない人
【⑨障害者（特別障害者）】 所得者本人又はその①の同一生計配偶者や④の扶養親族で、次のいずれかに該当する人 イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、
特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が１級の人は、特別障害者になり
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が１級又は２ます。
級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から 第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特別 障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢 65 歳以上の人（昭和 33 年１月１日以前に生まれた人）で、市町村長、特別 区の区長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又 はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。
【⑫ひとり親】 所得者本人で、次の全てに該当する人のうち、令和４年中の所得の見積額が 500 万円以下、かつ、
その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人 イ 現に婚姻をしていない人又は配偶者の生死が明らかでない人
ロ その所得者と生計を一にする子（他の人の①の同一生計配偶者又は④の扶養親族とされている者を除き、令 和４年中の総所得金額等の見積額が 48 万円以下の子に限ります。）を有する人
【⑩同居特別障害者】 ①の同一生計配偶者又は④の扶養親族のうち特別障害者で、所得者、その配偶者又は所得 者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人
【⑧同居老親等】 ⑦の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいず れかとの同居を常況としている人
【⑥特定扶養親族】 ⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢 19 歳以上 23 歳未満の人（平成 12 年１月２日から平成 16 年１月１日までの間に生まれた人）
【⑤控除対象扶養親族】 ④の扶養親族のうち、年齢 16 歳以上の人（平成 19 年１月１日以前に生まれた人）
【⑦老人扶養親族】 ⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢 70 歳以上の人（昭和 28 年１月１日以前に生まれた人）
【④扶養親族】 所得者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事 業専従者を除きます。）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉法の規定による養護老人で、令和４年中の所 得の見積額が 48 万円以下の人
【②控除対象配偶者】 ①の同一生計配偶者のうち、令和４年中の所得の見積額が 1,000 万円以下である所得者の 配偶者
【①同一生計配偶者】 所得者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従 者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の所得の見積額が 48 万円以下
（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 103 万円以下）の人
【③源泉控除対象配偶者】 所得者（令和４年中の所得の見積額が 900 万円以下の人に限ります。）と生計を一に する配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の 所得の見積額が 95 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 150 万円以下）の人
（注）夫婦の双方がお互いに源泉控除対象配偶者に係る控除の適用を受けることはできませんので、ご注意くだ さい。
⑴ 「あなたの個人番号」及び「個人番号」欄には、それぞれ、あなた、源泉控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は年齢 16 歳未 満の扶養親族のマイナンバー（個人番号）を記載する必要がありますが、一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を 要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
扶 所轄税務署長等
税務署長 市区町村長
給与 の支
払者 氏名 称（ の名
）
給与 の支 払者 の法人 （個人）
番号
※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。
給与 の支
払者 （住 在地 の所
所）
（フ リガ ナ）
あなたの氏名
明・大・昭
日
平・令年
世帯主の氏名
あなたの個人番号 あなたとの続柄
あなたの住所
又 は 居 所
（郵便番号 −
）
あな たに 源泉 控除 対象 配偶 者、 障害 者に 該当 する 同一 生計 配偶 者及 び扶 養親 族が なく、
かつ、
あな た自 身が障 害者、
寡婦、
ひと り親 又は 勤労学 生の いず れに も該 当し ない 場合 には、
以下 の各 欄に 記入 する 必要 はあ り ま せん。
○住民税に関する事項
（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親 族申告書の記載欄を兼ねています。 ）
従たる給与につ いての扶養控除 等申告書の提出
（
提出している場合 には、○印を付け てください。
）
区 分
（ 等
フ リ ガ ナ
） 氏 名
個 人 番 号
あなたとの続柄 生 年
月 日
老人 扶養
親族 以前生） （昭28.1.1
特定 扶養
親族 生〜平16.1.1生） 12.1.2 （平
住 所 又 は 居
所
額 積 見 の 得 所異動月日及び事由
令和 ４年中に 異動 があ っ た 場合
に 。 ）。 です 同 じ さ い（以下 て くだ 記載 し （
） 住者 非居 である親族
生計を一に する 事実
円
A
円 円 円 円
B
（平19.1.1以前生）
１
明・大 昭・平
・ ・
明・大
・ ・
昭・平明・大 昭・平
・ ・
明・大 昭・平
・ ・
明・大
・ ・
昭・平□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
□ 同居老親等
□ その他
□ 特定扶養親族
２ ３ ４
C
□ 寡 婦 □ 障害者
上の 該当 する 項目 及び 欄に チ ェッ ク を付 け、（ ） 内に は該 当す る扶養親族 の人数 を記入 し てく だ さ い。
□ ひ とり 親
□ 勤 労学 生
障害者又は 勤労学生の
内容
（こ の欄 の記載 に当 たって は、裏面 の 「２ 記載に つい ての ご注意」
の⑻ をお読 み くだ さ い
異動月日及び事由
。 ）他の所得者が
D
控除を受ける
扶養 親族 等
氏 名
あなたとの 続 柄
生年 月日 住
所 又 は 居
控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者 所
異動 月日 及び
事由 住 所 又 は 居 所
続柄 あなた との氏 名
明・大・昭・ ・
平・令明・大・昭
・ ・
平・令16歳未満の 扶養
親族 （平19.1.2以後生）
（フ リガ
ナ） 氏 名
個 人 番
あなたとの
号
続 柄 控除
対象
外 国外扶養親族
令和 ４年
中の の見 所得
積額
平
１
・ 令
円
・ ・
円 円
２ ３
該当者 区分
同一 本 人
生計 配偶者 （注2）
扶養親族
一般 の障 害者
（ 人）
特別 障害 者
（ 人）
同居特別障害者
（ 人）
あな たの 生年月日
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
あ な
た の
給 与
に つ
い て
扶 養
控 除
︑ 障
害 者
控 除
な ど
の 控
除 を
受 け
る た
め に
提 出
す る
も の
で す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
源 泉
控 除
対 象
配 偶
者 ︑
障 害
者 に
該 当
す る
同 一
生 計
配 偶
者 及
び 扶
養 親
族 に
該 当
す る
人 が
い な
い 人
も 提
出 す
る
必
要 が
あ り
ま す
︒
◎ こ
の 申
告 書
は ︑
2 か 所 以 上 か ら 給 与 の 支 払 を 受 け て い る 場 合 に は ︑ そ の う ち の
1 か 所 に し か 提 出 す る こ と が で き ま せ ん ︒
◎
この 申
告 書
の 記
載 に
当 た
っ て
は ︑
裏 面
の ﹁
１
申
告 に
つ い
て の
ご 注
意 ﹂
等 を
お 読
み く
だ さ
い ︒
配偶者 の有無
有・無
主 た
る 給
与 か
ら 控
除 を
受 け
る
源泉
控除 （注1） 対象配偶者
控除
対象 扶養
親族 歳以 （16
上）
障害者
、 寡婦、 親又 ひと り
は 学生 勤労
（注）１ 源 泉控 除対 象配 偶者 と は
、 所得 者 （令 和４ 年中の 所得の 見積額 が900 万円以下の 人に 限り ま す
。 ）と 生計を 一に す る 配偶者 （青色 事業専従者と
し て 給与の
支払を 受け る人及 び白色事業専従者 を除
き ま す。）
で、令和 ４ 年中 の所得 の見積額 が95万円以下 の人
をい いま
す。 び白色事業専従者 る人及 受け 支払を 給与の と して （青色事業専従者 る配偶者 にす を一 と生計 、 所得者 と は 同一生計配偶者 ２
を除 き ま す。）
で、令和 ４年中
の す。 いま をい の人 が48万円以下 の見積額 所得
・ ・
平 ・ 令・ ・
平 ・ 令異動 月日 及び
事由 所 居 は 又 所 住 生 年 月 日
令 和 ４ 年 中 の
月 告書 ）申 異動 等（ 控除 扶養 者の 所得 給与 分 ４年 令和
記載の しか たは こち ら
１ 申告についてのご注意
⑴ この申告書は、令和４年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。
⑵ この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異動 後の内容に補正してください。
⑶ 年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を主 たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。
２ 記載についてのご注意
⑵ 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又はマイナン バー（個人番号）を記載してください。
⑶ 「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払 者から受ける給与をいいます。
３ 扶養親族等の範囲
票 収
徴 泉
源
・
所 箇
付 添
の 類
書 係
関 金
送 ・
類 書
係 関
族 親
・ 書
明 証
の 生
学 労
勤
⑷ ２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは源泉控除対象配偶者について控除を受ける配偶者（特別）
控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除しきれない場合には、源泉控除対象配偶者や控除対象扶養親族を分けて他の給与 の支払者に「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出することができます。
⑸ 年末調整において、基礎控除又は配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、所要の事項を記載した「給与所得者の基礎控 除申告書」又は「給与所得者の配偶者控除等申告書」を作成し、令和４年の最後の給与の支払を受ける日の前日までに給与の支 払者に提出する必要があります。
⑹ 以下に掲げる親族が非居住者（注 1）である場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注 2）をこの申告書に添付してください。
イ 扶養控除又は障害者控除の適用を受ける扶養親族 ロ 源泉控除対象配偶者である配偶者
ハ 障害者控除の適用を受ける同一生計配偶者
また、年末調整において、上記イ又はハに該当する親族について扶養控除又は障害者控除の適用を受ける場合には、令和４年 の最後の給与の支払を受ける日の前日までに、その親族と生計を一にする事実（送金額等）を記載した扶養控除等申告書を別途
作成し、「送金関係書類」（注 3）を添付した上で提出するか、あるいはこの申告書の「生計を一にする事実」欄又は「障害者又は
勤労学生の内容」欄に送金額等を追記し、「送金関係書類」を添付した上で提出してください（上記ロに該当する配偶者について 配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、その配偶者と生計を一にする事実を記載した「給与所得者の配偶者控除等申告書」
に「送金関係書類」を添付し提出する必要があります。）。
なお、「親族関係書類」又は「送金関係書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。
（注） １ 「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない個人をいいます。
２ 「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものをい
います。① 戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し
② 外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるもの に限ります。）
３ 「送金関係書類」とは、次の書類であなたがその非居住者である親族の生活費又は教育費に充てるための支払を、必要 の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。
① 金融機関の書類又はその写しで、その金融機関が行う為替取引によりあなたからその親族に支払をしたことを明ら かにする書類
② いわゆるクレジットカード発行会社の書類又はその写しで、そのクレジットカード発行会社が交付したカードを提 示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを 明らかにする書類
⑷ 控除対象扶養親族が同居老親等である場合には、「老人扶養親族」欄の「同居老親等」に、同居老親等以外の老人扶養親族であ るときは「その他」にチェックを付けてください。
また、控除対象扶養親族が特定扶養親族である場合には、「特定扶養親族」欄にチェックを付けてください。
⑸ 「令和４年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得の種 類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（例えば収入金額が 161 万 9 千円未満の場合には 55 万円（収入金額を限 度とします。））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。
なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等の 配当等などについては、源泉控除対象配偶者や扶養親族等の判定の基礎となる所得には含まれません。
⑹ 源泉控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、「非居住者である親族」欄に○印を付けてください。
⑺ 「生計を一にする事実」欄には、控除対象扶養親族が非居住者である場合に、年末調整時に、令和４年中にその親族に送金等を した金額の合計額を記載してください。
⑻ 「障害者又は勤労学生の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。
イ 障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）など の障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が同一生計配偶者又は扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別障害
者であるときは同居の有無）、マイナンバー（個人番号）（注）、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄及び令和４年中の所得
の見積額（これらの事項のうち「源泉控除対象配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「住民税に関する事項」欄に記載して いる事項については、氏名を除き、記載を省略できます。）
また、当該同一生計配偶者又は扶養親族が非居住者である場合には、その旨及び令和４年中にその同一生計配偶者又は扶養 親族に送金等をした金額の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載します。）
（注）一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
ロ 勤労学生……学校名と入学年月日及び令和４年中の所得の種類とその見積額
（注）寡婦又はひとり親に該当する人については、この欄の記載を要しません。
⑼ あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者で ある同一生計配偶者若しくは年齢 16 歳未満の扶養親族をいいます。）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の 扶養親族等を分けて控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に記載し てください。
⑽ ｢住民税に関する事項｣欄には、扶養親族のうち年齢 16 歳未満の人（平成 19 年１月２日以後に生まれた人）について記載して ください。なお、その人が控除対象外国外扶養親族（国内に住所を有しない扶養親族のうち、年齢 16 歳未満の人をいいます。）
である場合には、｢控除対象外国外扶養親族｣欄に○印を付けてください。また、この欄に○印を付けた人は、親族関係書類及び 送金関係書類を令和５年３月 15 日までに住所所在地の市区町村に提出しなければならない場合があります。
（注） 「住民税に関する事項」欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。
【⑬勤労学生】 所得者本人で、次の全てに該当する人
イ 大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う 認定職業訓練を受ける訓練生であること。
（注）専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生については、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明 書の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。
ロ 自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。）
があること。
ハ 令和４年中の所得の見積額が 75 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 130 万円以下）であって、
そのうち給与所得等以外の所得が 10 万円以下であること。
【⑪寡婦】 所得者本人で、次のいずれかに該当する人のうち、令和４年中の所得の見積額が 500 万円以下（給与 所得だけの場合は、給与の収入金額が 6,777,778 円以下）、かつ、その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあ ると認められる者がいない人（⑫のひとり親に該当する人を除きます。）
イ 夫と離婚した後婚姻をしていない人で、④の扶養親族を有する人 ロ 夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない人
【⑨障害者（特別障害者）】 所得者本人又はその①の同一生計配偶者や④の扶養親族で、次のいずれかに該当する人 イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、
特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が１級の人は、特別障害者になり
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が１級又は２ます。
級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から 第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特別 障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢 65 歳以上の人（昭和 33 年１月１日以前に生まれた人）で、市町村長、特別 区の区長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又 はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。
【⑫ひとり親】 所得者本人で、次の全てに該当する人のうち、令和４年中の所得の見積額が 500 万円以下、かつ、
その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人 イ 現に婚姻をしていない人又は配偶者の生死が明らかでない人
ロ その所得者と生計を一にする子（他の人の①の同一生計配偶者又は④の扶養親族とされている者を除き、令 和４年中の総所得金額等の見積額が 48 万円以下の子に限ります。）を有する人
【⑩同居特別障害者】 ①の同一生計配偶者又は④の扶養親族のうち特別障害者で、所得者、その配偶者又は所得 者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人
【⑧同居老親等】 ⑦の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいず れかとの同居を常況としている人
【⑥特定扶養親族】 ⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢 19 歳以上 23 歳未満の人（平成 12 年１月２日から平成 16 年１月１日までの間に生まれた人）
【⑤控除対象扶養親族】 ④の扶養親族のう�
