出願年月日 Date of apply 試験年月日 Date of exam 受験番号
年 月 日
Year Month Date
年 月 日
Year Month Date
＊記入しないでください
編入希望学年 Grade Applying to 編入希望年月日 Enter school at 本帰国（予定）日 Coming Japan at
□初等 □中学 □高校
Elementary/ Junior-high/ Senior-high
（ ）年生Grade 年 月 日
Year Month Date
年 月 日
Year Month Date
受験型
Type of test
□英語型English □日本語型Japanese
□外国語型Other Language：
受
験
者
フリガナ 氏名
Applicant’s Name
日本語表記
英字表記
LastName First Name
生年月日
Date of Birth
（平成 年） 年 月 日生 性別 sex 学校名
School Name
国名Country 学校名School name 学校種別Type of school
□現地校Local
□インター校International
□日本人学校Japanese
保
護
者
フリガナ 受験者との続柄
Relation to the Applicant
氏名
Parent’s Name
日本語表記 英字表記
LastName First Name
現住所
Present Address
〒 ―
電話番号： Phone
受験時 連絡先
Contact
携帯電話Mobile phone E-mail
日本の 連絡先
Address in Japan
〒 ―
電話番号： Phone
備考：
担当者記入欄：
直近海外在住状況 （勤務・その他） / ～ / （ 年 ヶ月）
願書の記入上の注意
１．太線の中だけ記入してください。
２．健康に関することなど学園に伝えたいことなどがあれば備考欄にお書きください。
啓明学園 国際生 編入学願書
Keimei Gakuen Admissions Application Form for International Students
写真貼付欄 Photo 1.最近３ヶ月以内撮影 2.上半身脱帽 3.大きさ
3.5cm × 4.5cm 4.白黒・カラー
どちらでも可
＊ 年 月 日より 初・中・高 年 組へ編入学
写真貼付欄 Photo 1. 最近３ヶ月以内撮影 2. 上半身脱帽 3. 大きさ
3.5cm × 4.5cm 4. 白黒・カラー
どちらでも可
児童生徒氏名Applicant’s Name フリガナ
日本語表記
英字表記
LastName First Name
保護者氏名Parent’s Name フリガナ
日本語表記
英字表記
Last Name First Name 生年月日Date of Birth
年 月 日生
性別Sex
帰国（予定）年月日（西暦）Returning Date
年 月 日
国籍 Nationality
住所（連絡先）Home Address
〒
Phone: Fax: E-mail:
保護者の勤務先名 Parent’s Employer
勤務先住所 Business Address
〒
Phone: Fax:
現在の学年 Grade Applying From
年生から
編・入学希望学年 Grade Applying To
初等・中学校・高等学校 年生へ
年 月から編入・入学希望 補習校について
１ 通学していた ２ 通学していない
学習していた教科（ ） 補習校名：
資格Qualifications
TOEFL （ 点） 年 月
SAT （ 点） 年 月 英検STEP Test （ 級） 年 月 その他の資格、受賞歴：
ＥＳＬについて
１.ＥＳＬで学習 2.一般クラスで学習
日本で通学している学校 Present School Information in Japan
学校名 Name of the School クラス 年 組 担任名
〒
住所 School Address
Phone: Fax:
啓明学園をどこでお知りになりましたか。How did you learn about Keimei Gakuen?
啓明学園で伸ばしたい言語をお書き下さい。What languages do you want to improve at Keimei Gakuen?
啓明学園 国際教育センター 国際生 履歴データ
General Information Data sheet
西暦 Year
年齢 Age
日本での学校歴
（学校名・所在地）
Schools in Japan
海外での学校歴
（滞在国・都市名・学校名・学校種別・グレードなど）
Country/City/Names of schools/Grade
使用言語 Study Languages
年 0歳 年 1歳 年 2歳 年 3歳 年 4歳 年 5歳 年 6歳 年 7歳 年 8歳 年 9歳 年 10歳 年 11歳 年 12歳 年 13歳 年 14歳 年 15歳 年 16歳 年 17歳
年 18歳
※同一学校名などは「〃」などの略称をお使いください。
履歴データ
(Academic Background Information)
児童生徒氏名Applicant’s Name
（日本、海外で通園・通学したすべての学校を記入してください。補習校は除きます。Schools Attended ）
担当者記入欄：
＜受験志願理由・自己ＰＲ・活動記録書＞
Statement of Intent to Apply
◆本学園の受験志願理由を書いてください。Write the reasons for applying.
初等学校の受験者は、その保護者がお書きください。中学校・高等学校の受験者は、受験者本人が志願理 由の他に自己ＰＲや今までの活動記録（スポーツ、ボランティア活動、クラブ活動など）を書いてください。
If the applicant is applying for the elementary school, the parent/guardian is to fill out this form. If the applicant is applying for the Jr.
or High school, include your extracurricular and community activities such as athletics, volunteer services, clubs and religious involvement.
氏名：
Keimei Gakuen Elementary Junior & Senior High School 5-11-15, Haijima-cho, Akishima-shi, Tokyo, 196-0002, JAPAN Tel. 042-541-1003・Fax 042-546-5881
Home page http://www.keimei.ac.jp
Recommendation Form Student:
Please type or print your name and parents name in the space below and give this form to your principal, Counselor, English teacher, or math teacher.
Name of Student: Grade:
Name of Parent:
Principal /Counselor/teacher:
This recommendation will remain confidential and will not become part of the student’s permanent record.
If you prefer, you may type and attach your responses on separate sheets of paper. When you have completed the form, please make a photocopy, put the original in the sealed envelope, and hand it to the student. Thank you for your cooperation and candor.
Name and Title of Principal/ Counselor/Teacher:
Academic and Personal Qualities
How long have you known the student?
How many students are in the applicant’s entire grade?
What are the first three words that come to mind to describe this student?
Has the student ever been a disciplinary problem? If yes, briefly explain, noting any disciplinary action taken.
Has the student advanced to the next grade annually? If no, please explain.
How would you rank the student in the following areas compared with students of the same age?
Truly Outstanding(Top 5%) Excellent Good Average Below Average
Character □ □ □ □ □
Intellectual Curiosity □ □ □ □ □ Potential for Growth □ □ □ □ □
Summary Evaluation □ □ □ □ □ What are the student’s strengths?
In which areas does this student need improvement?
Does the student attend class regularly? □Yes □No
Is there a problem with tardiness? □Yes □No If so, please explain:
How well does the student accept advice or criticism?
If the student handed in a paper late, it would probably be because the student:
□Procrastinates □Has many other activities □Student’s work is never late
□Strives for perfection of expression □Lost the rough draft □Other, please
explain
Which words best describe the student’s thinking?
□Imitative □Independent □Creative □Other
Does this student have any particular interests or abilities you would like to share with us?
Please check if this student is participating in any programs or services listed below.
Behavior Management Occupational Therapy IEP
ESOL/ESL (English as a Second Language/English for Speakers of Other Languages) Remedial/Learning Support
Gifted/Gifted and Talented Speech/Language Therapy Individual/Family Counseling
Other ( )
Describe any of the programs checked above. (Attach a separate sheet if necessary.)
Within your range of experiences, how would you rate the student?
□ Truly Outstanding(Top 5%) □ Excellent □ Good □ Average □ Below Average
Is there any other information that would be helpful to us in evaluating the ability of this student to
perform at Keimei Gakuen?
Parent/School Relationship
Parents are important part of our relationship with the student. Please share with us any thoughts you have regarding this family.
Are you aware of any family circumstances that affect the student’s life at school?
Which word(s) best describe the parents in regard to their child?
□Supportive □ Demanding □Controlling □ Indifferent □ Other
