なお、その他個人情報の取扱につきましては、当センターホームページのセキュリティポリシーをご参照ください。
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— 受講希望希 コ ー ス
望
］会場
会 場 名
西暦
［ ド ー コ 場 会
年 月 日 ～ 年 月 A
日 ごみ処理施設
B し尿・汚泥 再生処理施設
C 破 砕・
D 産業廃棄物
中間処理施設 産業廃棄物 リサイクル施設 焼 却 施 設
E F K
最終処分場 有機性廃棄物 資源化施設
廃棄物処理施設技術管理者講習
様式－ 1（受講申込書） 基礎・管理
【基礎・管理課程】 受講申込書
※ 受 講 番 号
※ ※
※ ※
ナ フ リ ガ 氏
西暦 年 月 日
名
②
男・女 （ 歳） 写真貼付欄 サイズ 4× 3 ㎝ 正 面， 上 半 身 脱 帽， 無 背 景 で，6 ヵ月以内 に 撮 影したも
本件についての連絡先 のに限る
⑦
1．自 宅 2．勤務先 フ リ ガ ナ
自 宅 住 所
〒 TEL （ ）
FAX （ ）
フ リ ガ ナ 勤 務 先 名
） TEL （ FAX （ ）
勤務先住所フ リ ガ ナ
〒
①
③
最 終
学 歴 学校名 学部名 学科名 卒業年月（見込み含む）
受講コースに 該当する廃棄 物処理の技術
・ある
上の経験年数
年 カ月）
勉強のため基礎管理課程から 受講します。
経験（
年 カ月）
・ある（不足）経験（
・ない 基 礎 課 程（前半）
］会場 西暦
［ ド ー コ 場 会
年 月 日 ～ 年 月
1．大学（理系で衛生工学・化学工学）2．大学（その他理系）3．大学（文系）4．短大・高専・旧専（理系で衛生工学・化学工学）
5．短大・高専・旧専（その他理系）6．短大・高専・旧専（文系）7．高校（化学科・土木科）8．高校（その他）9．その他
（後半） 日 管 理 課 程
月
▼
西暦 年
④
裏面の記入上の注意を参照の上記入ください。
⑤
⑥
⑧
⑨
⑩
業 種
） 15．その他製造業 16．学校・病院・その他研究施設 17．その他（
注 17 の方は（ ）内に必ず記入してください。
⑪
⑫
電子メールアドレスを記入してください。 ※新型コロナウイルス感染症の状況等により講習開催に変更 が生じた際、受講者の皆様への変更等の連絡を差し上げるために使用いたします。必ずご記入ください。
（注）小文字、大文字、ハイフン、アンダーバー、＠を正確に記入してください。
1．廃棄物処理業（リサイクルを含む） 2．廃棄物処理の維持管理業（浄化槽を含む） 3．廃棄物処理施設のメーカー 4．市町村・一部事務組合の処理施設の職員 5．地方自治体の行政指導職員 6．建設業 7．解体業 8．電気供給業 9．水道供給業 10．食料品製造業 11．化学品製造業 12．金属・機械器具製造業 13．窯業・土石業 14．砂利・採石業
⑦
お申込の内容について連絡をさせていただく場合があります。⑬
申込書に記載いただいた個人情報は、講習の運営管理のために取り扱うとともに、当センター主催の講習、研修会の案内 資料並びに当センターが受講者にとって有益と判断した情報の送付名簿として使用させていただきます。また法令又は官 公庁からの要請により、官公庁へ報告させていただく場合もありますので、ご了承の上お申し込みください。
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③ 開 催 期 日 ・ 会 場
口 座 に 振 り 込 み し 、 振 込 票 の コ ピ ー を 、 ま た 、 ネ ット バ ン キ ン グ に て 振 込 み の 場 合 は 、 振 込 依 頼 票 か 銀 行 か ら の 受 付 明 細 票 の コ ピ ー を 様 式 ― 1 の 裏 面 に 貼 付 し て く だ さ い 。
63円の 切手を 貼って ください
基礎・管理
受 講 決 定 通 知 の 送 付 先 を 記 入し 、2
※ 切 手 が 貼 り き れ な い 場 合 は 、 料 金 分 の 切 手 を 貼 ら ず に 同 封 し て く だ さ い 。
様式－1 様式－2 様式－3 記入して
ください銀行振込票受講決定
通知 受講票 チェッ
ク欄
注意事項 写真貼付 コピー可 貼付63円切手を 写真貼付
受 講 料 ※受講料は前納となっております。 ※後半管理課程の料金も含みます。 ※振込手数料は、各自でご負担願います。
様 式 － 1 と 同 じ 写 真 を 貼 付 し 、 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。
6 3 円 切 手 を 貼 っ て く だ さ い 。
《送付先》
廃棄物処理施設技術管理者講習
受 講 票
【基礎・管理課程】コース名※
※受講番号
氏名
振込先 ：横浜銀行川崎支店 普通預金 口座番号：1 7 7 5 0 7 5
口座名義：一般財団法人 日本環境衛生センター ザイ）ニホンカンキョウエイセイセンター
受講コースが以下の方 ■ ごみ処理施設コース
■ し尿・汚泥再生処理施設コース ■ 産業廃棄物中間処理施設コース ■ 産業廃棄物焼却施設コース ■ 最終処分場コース
受講料（税込）
121,000
円受講コースが以下の方 ■ 破砕・リサイクル施設コース
■ 有機性廃棄物資源化施設コース 受講料（税込）
103,400
円《 天 災 等 に よ る 免 責 事 項 》
天災地変、感染症の流行、交通機関のサービス停止、官公庁の指示・要請等、当センターが管理できない事由により、講習内容の 一部変更又は中止のために申込者に生じた交通費・宿泊費等の損害につきましては、当センターはその責任を負わない旨予めご了承 ください。
部
