別記様式１－１（その１）
【生活保護/非課税（個人番号以外）/家計急変対応版】
山形県知事
次の４点を確認の上、□にレ点を付けてください。
・ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・ この申請書に虚偽の記載があった場合は、山形県の求めに従いその全額を即時返還します。
・ 私は山形県以外の都道府県に高校生等奨学給付金（奨学のための給付金）の申請は行って おりません。
・ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別 育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
〒 -
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
【対象となる高校生等及び専攻科の生徒について】
学校の所在地 学校設置者
の名称
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□ □ □ □ □ □
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□ □ □ □ □ □ 【扶養親族の状況について】（生活保護受給世帯は記入不要）
□ 兄 □ 姉
☑ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉
□ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉 申請者住所等
ふりがな 山形県
申請者氏名 自宅 ℡（ ） －
携帯電話 ℡（ ） －
令和 年 月 日 殿
令和４年度山形県国公立高等学校等 奨学のための給付金交付申請書
□
令和４年度山形県国公立高等学校等 奨学のための給付金の交付を申請します。
生徒との関係 親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 生徒本人 ・ その他（ ）
ふりがな
生年月日 昭和
平成 年 月 日 氏名
在 学 す る 学 校
学校の名称
山形県立やまがた高等学校
国立 ・ 公立 ・ 私立
学校の種類・課程・学科：高等学校（全日制）
山形
都道府
山形
市区町村松波１０－８－１ 山形県
在学期間 年 月 日 ～ 年 月 日
過去の高等学校等 及び高等学校等専攻科
における在学期間
学校名 立
年 月 日 ～ 年 月 日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数
学校名 立
年 月 日 ～ 年 月 日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数
※認定基準日（令和４年７月１日）現在、１５歳（中学生を除く。）以上２３歳 未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
扶 養 親 族 の 状 況
続柄 氏名 生年月日 職業
課程 給付金の 健康保険証等の【学校記入欄】
写し等の有無
（年 齢） 学校名学年等 申請の有無 山形 二郎
Ｈ1８年５月５日 山形県立かみのやま 高等学校（全日制）
１年
□ 通信
□ 専攻科
☑ 上記以外
□ 有(第１子)
☑ 有(第２子)
□ 無
☑ 有
（ 歳） □ 無
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 上記以外
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
□ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
□ 有
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
※必須項目
【学校担当者用】記載例
県立高校は、県知事を学校長に直し てから配布してください。
【学校担当者記入欄（交付申請書類取りまとめ時）】
当該生徒が第２子になる場合は、扶養状況が確認できる書類（通信制に通う高 校生等や専攻科の生徒の兄弟姉妹がいる場合は、在学状況が確認できる書類
（在学証明書又は生徒手帳の写し）も併せて必要。）の添付があるか確認して レ点を付けてください。
学校で入力してから 配布してください。
別紙「記入上の注意」をご参照の 上、記載してください。
16
＜申請書例＞
【生活保護/非課税（個人番号以外）/家計急変対応版】
山形県知事
次の４点を確認の上、□にレ点を付けてください。
・ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・ この申請書に虚偽の記載があった場合は、山形県の求めに従いその全額を即時返還します。
・ 私は山形県以外の都道府県に高校生等奨学給付金（奨学のための給付金）の申請は行って おりません。
・ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別 育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
〒 -
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
【対象となる高校生等及び専攻科の生徒について】
学校の所在地 学校設置者
の名称
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
☑ □ □ □ □ □
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□ □ □ □ □ □ 【扶養親族の状況について】（生活保護受給世帯は記入不要）
□ 兄 □ 姉
☑ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉
□ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉
□ 弟 □ 妹
□ 有
（ 歳） □ 無
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 上記以外
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
□ 無
□ 有(第１子)
☑ 有(第２子)
□ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 上記以外
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
□ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
※認定基準日（令和４年７月１日）現在、１５歳（中学生を除く。）以上２３歳 未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
扶 養 親 族 の 状 況
続柄 氏名 生年月日 職業
課程 給付金の 健康保険証等の【学校記入欄】
写し等の有無
（年 齢） 学校名学年等 申請の有無 山形 二郎 Ｈ18年５月５日 山形県立かみのやま高等学校（全日制）
１年
□ 通信
□ 専攻科
☑ 上記以外 過去の高等学校等
及び高等学校等専攻科 における在学期間
学校名
山形県立まつなみ高等学 校
令和２年４月１日 ～ ３年３月31日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数 高等学校（全日制）
学校名 立
年 月 日 ～ 年 月 日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数
在 学 す る 学 校
学校の名称
山形県立やまがた高等学校
国立 ・ 公立 ・ 私立
学校の種類・課程・学科：高等学校（全日制）
山形
都道府
山形
市区町村松波１０－８－１ 山形県
在学期間 令和３ 年４月１日 ～ 年 月 日
生徒との関係 親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 生徒本人 ・ その他（ ）
ふりがな ヤマガタ イチロウ
生年月日 昭和
平成 年 月 日 氏名
山形 一郎
令和 ４年 ７月 ８日 殿
令和４年度山形県国公立高等学校等奨学のための給付金交付申請書
☑
令和４年度山形県国公立高等学校等奨学のための給付金の交付を申請します。
申請者住所等
990 8570
ふりがな ヤマガタ タロウ 山形県山形市松波二丁目８番１号
申請者氏名
山形 太郎
※押印は不要です。
自宅 ℡（023）630 － 2211 携帯電話 ℡（090）1111 － 1111
※必須項目
記 入 例
確認のうえ必ずレ点を 付けてください。
令和４年７月１日以降の日付を記入してください。
日中連絡のとれる電話番号を記入 してください。
１７ ４ ２
以前在学していた高校や高専などがある場合は、全 て記入してください。
16
【生活保護/非課税（個人番号以外）/家計急変対応版】
別記様式１－２（その１）
（２）次の者の課税証明書等を提出します。（非課税世帯及び家計急変世帯は記入）
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
※（２）及び（３）に該当する場合は、下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
【保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】 （該当する□にレ印を付けてください。）
（１）生活保護法（昭和25年法律第144号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を 受給していることが分かる証明書を提出します。（生活保護受給世帯は記入）
□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書
① ☑ 親権者（両親）２名分
② □
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である 場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合、
・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明 書等を提出できない場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養 護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥ のいずれかの□にレ印を付けてください。
③ □
未成年後見人（ ）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任 されている場合は、全員分）
※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされ ている者である場合は、その者を除く。
④ □
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで 生計を維持する者に変更がない場合
家計急変理由
新型コロナウイルス感染症の影響により、○○の受注が○分の１以下にな り、売り上げが激減したため。
⑤ □
主たる生計維持者１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等
⑥ □
生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、
成人に達している場合 等
□
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない 場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得てい ない場合
☑ 私の世帯は、認定基準日において、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定に よる生業扶助は受給していません。
（４）上記（２）の者について、次の理由により家計急変が生じており、それを証明する書類を提出 します。（家計急変世帯は記入）
③
扶養親族の人数、年齢を確認するための書類
提出書類 ・扶養親族の記載が省略されていない課税証明書
・扶養親族の健康保険証の写し（15歳以上（中学生除く。）23歳未満の
①
家計急変の発生事由を証明する書類 提出書類
発生事由が減収のため省略
②
家計急変後の収入を証明する書類 提出書類
事業所得証明書、年間収支見込計算書
※必須項目
※家計急変世帯の方は、扶養親族の記載が省略されていない課税証明書を提出してください。
※家計急変理由はできるだけ詳しく記入してください。
令和４年度の課税証明書等（令和３年１月１日から令和３年１２月３１ 日の所得が記載されているもの）を提出してください。
家計急変世帯の方は、扶養親族の記載が省略されていない課税証 明書を提出して下さい。
生活保護受給世帯でない方は忘れ ずにレ点を付けてください。
家計急変の原因が解雇、離職ではなく、減収の時は、
「発生事由が減収のため省略」と記入してください。
（前倒し支給用）
別記様式１－１（その２）
【生活保護/非課税（個人番号以外）/家計急変対応版】
山形県知事
次の４点を確認の上、□にレ点を付けてください。
・ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・ この申請書に虚偽の記載があった場合は、山形県の求めに従いその全額を即時返還します。
・ 私は山形県以外の都道府県に高校生等奨学給付金（奨学のための給付金）の申請は行って おりません。
・ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別 育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
〒 -
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
【対象となる高校生等及び専攻科の生徒について】（新入生のみ）
学校の所在地 学校設置者
の名称
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
☑ □ □ □ □ □
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□ □ □ □ □ □ 【扶養親族の状況について】（生活保護受給世帯は記入不要）
□ 兄 □ 姉
☑ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉
□ 弟 □ 妹
□ 兄 □ 姉
□ 弟 □ 妹 申請者住所等
990 8570
ふりがな ヤマガタ タロウ 山形県山形市松波二丁目８番１号
申請者氏名
山形 太郎
※押印は不要です。
自宅 ℡（023）630 － 2211 携帯電話 ℡（090）1111 － 1111
令和 ４年 ６月１５日 殿
令和４年度山形県国公立高等学校等奨学のための給付金（前倒し支給）交付申請書
☑
令和４年度山形県国公立高等学校等奨学のための給付金（交付要綱別表に定める単価に四分の一を 乗じた額）の交付を申請します。
生徒との関係 親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 生徒本人 ・ その他（ ）
ふりがな ヤマガタ イチロウ
生年月日 昭和
平成 年 月 日 氏名
山形 一郎
在 学 す る 学 校
学校の名称
山形県立やまがた高等学校
国立 ・ 公立 ・ 私立
学校の種類・課程・学科：高等学校（全日制）
山形
都道府県山形
市区町村松波１０－８－１ 山形県
在学期間 令和３ 年４月１日 ～ 年 月 日
過去の高等学校等 及び高等学校等専攻科
における在学期間
学校名
山形県立まつなみ高等学校
令和２年４月１日 ～ ３年３月31日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数 高等学校（全日制）
学校名 立
年 月 日 ～ 年 月 日
学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数
※認定基準日（令和４年４月１日）現在、１５歳（中学生を除く。）以上２３歳 未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
扶 養 親 族 の 状 況
続柄 氏名 生年月日 職業
課程 給付金の 健康保険証等の【学校記入欄】
写し等の有無
（年齢） 学校名学年等 申請の有無
山形 二郎 Ｈ18年５月５日 山形県立かみのやま高等学校（全日制）
１年
□ 通信
□ 専攻科
☑ 上記以外
□ 有(第１子)
☑ 有(第２子)
□ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 上記以外
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
□ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
□ 有
（ 歳） □ 無
年 月 日 □ 通信
□ 専攻科
□ 上記以外
□ 有(第１子)
□ 有(第２子)
□ 無
※必須項目
記 入 例
確認のうえ必ずレ点を 付けてください。
令和４年６月３０日までの日付を記入してください。
日中連絡のとれる電話番号を記入 してください。
１７ ４ ２
以前在学していた高校や高専などがある場合は、全 て記入してください。
16
日中連絡のとれる電話番号を記入 してください。
【生活保護/非課税（個人番号以外）/家計急変対応版】
別記様式１－２（その２）
（２）次の者の課税証明書等を提出します。（非課税世帯及び家計急変世帯は記入）
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
※（２）及び（３）に該当する場合は、下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
【保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】 （該当する□にレ印を付けてください。）
（１）生活保護法（昭和25年法律第144号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を 受給していることが分かる証明書を提出します。（生活保護受給世帯は記入）
□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書
① ☑ 親権者（両親）２名分
② □
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である 場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合、
・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明 書等を提出できない場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養 護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥ のいずれかの□にレ印を付けてください。
③ □
未成年後見人（ ）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任 されている場合は、全員分）
※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされ ている者である場合は、その者を除く。
④ □
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで 生計を維持する者に変更がない場合
家計急変理由
新型コロナウイルス感染症の影響により、○○の受注が○分の１以下にな り、売り上げが激減したため。
⑤ □
主たる生計維持者１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等
⑥ □
生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、
成人に達している場合 等
□
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない 場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得てい ない場合
☑ 私の世帯は、認定基準日において、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定に よる生業扶助は受給していません。
（４）上記（２）の者について、次の理由により家計急変が生じており、それを証明する書類を提出 します。（家計急変世帯は記入）
③
扶養親族の人数、年齢を確認するための書類
提出書類 ・扶養親族の記載が省略されていない課税証明書
・扶養親族の健康保険証の写し（15歳以上（中学生除く。）23歳未満の
①
家計急変の発生事由を証明する書類 提出書類
発生事由が減収のため省略
②
家計急変後の収入を証明する書類 提出書類
事業所得証明書、年間収支見込計算書
※必須項目
※家計急変世帯の方は、扶養親族の記載が省略されていない課税証明書を提出してください。
※家計急変理由はできるだけ詳しく記入してください。
生活保護受給世帯でない方は忘れ ずにレ点を付けてください。
家計急変の原因が解雇、離職ではなく、減収の時は、
「発生事由が減収のため省略」と記入してください。
令和３年度の課税証明書等（令和２年１月１日から令和２年１２月３１ 日の所得が記載されているもの）を提出してください。
家計急変世帯の方は、扶養親族の記載が省略されていない課税証 明書を提出して下さい。
【非課税（個人番号）対応版】
別記様式１－２（その３）
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
※下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
【保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】 （該当する□にレ印を付けてください。）
次の者の個人番号個人番号カードの写し等（個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された 住民票の写し、住民票記載事項証明書等）を提出します。
① ☑ 親権者（両親）２名分
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養 護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥ のいずれかの□にレ印を付けてください。
③ □
未成年後見人（ ）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任 されている場合は、全員分）
※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされ ている者である場合は、その者を除く。
④ □
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで 生計を維持する者に変更がない場合
② □
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である 場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合、
・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明 書等を提出できない場合 等
⑤ □
主たる生計維持者１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等
⑥ □
生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、
成人に達している場合 等
☑ 私の世帯は、認定基準日において、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定に よる生業扶助は受給していません。
※ 個人番号カードの写し等を提出する保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の氏名及び生徒との続柄を記 入してください。
（ ふ り が な ）
氏 名
生徒との 続 柄
（ ふ り が な ）
氏 名
生徒との 続 柄
都 道
府 県
山形
市 区町 村山形 太郎 父 山形 花子 母
※ 上記保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の令和４年１月１日現在の市区町村までの住所を記入 してください。
山形
都 道府 県山形
市 区町 村山形
※必須項目
生活保護受給世帯でない方は忘れ ずにレ点を付けてください。
令和４年１月１日時点で住民票があった市町村を記 入してください。
【非課税（個人番号）対応版】
別記様式１－２（その４）
※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
※下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
【保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】 （該当する□にレ印を付けてください。）
次の者の個人番号個人番号カードの写し等（個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された 住民票の写し、住民票記載事項証明書等）を提出します。
① ☑ 親権者（両親）２名分
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養 護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥ のいずれかの□にレ印を付けてください。
③ □
未成年後見人（ ）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任 されている場合は、全員分）
※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされ ている者である場合は、その者を除く。
④ □
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで 生計を維持する者に変更がない場合
② □
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である 場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合、
・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明 書等を提出できない場合 等
⑤ □
主たる生計維持者１名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等
⑥ □
生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、
成人に達している場合 等
☑ 私の世帯は、認定基準日において、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定に よる生業扶助は受給していません。
※ 個人番号カードの写し等を提出する保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の氏名及び生徒との続柄を記 入してください。
（ ふ り が な ）
氏 名
生徒との 続 柄
（ ふ り が な ）
氏 名
生徒との 続 柄
都 道
府 県
山形
市 区町 村山形 太郎 父 山形 花子 母
※ 上記保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の令和４年１月１日現在の市区町村までの住所を記入 してください。
山形
都 道府 県山形
市 区町 村山形
※必須項目
生活保護受給世帯でない方は忘れ ずにレ点を付けてください。
令和３年１月１日時点で住民票があった市町村を記 入してください。
